M.D.
numero 20, 31 maggio 2006
Appunti
Artefici di salute, altro che induttori di
spesa sanitaria
Vorrei
esprimere la mia opinione su un tema di grande attualità:
le iperprescrizioni effettuate dai medici di famiglia, definiti
eufemisticamente “induttori di spesa” e non più
appropriatamente “produttori di salute e quindi di longevità”.
Mi chiedo, ma siamo proprio sicuri che le nostre prescrizioni
di farmaci e indagini diagnostiche siano le principali fonti
di spesa nel bilancio della sanità? A me non risulta,
anzi.
La realtà, che i Mmg conoscono bene, è molto più
complessa. La popolazione degli anziani - da sempre i maggiori
consumatori di farmaci, sia bene inteso loro malgrado - sta
sempre più crescendo; farmaci nuovi sempre più
costosi e non sempre così innovativi sono inseriti nel
Prontuario; nel bilancio della sanità una cospicua voce
di spesa è da ascrivere agli stipendi di dirigenti a
nomina politica e amministrativi, di cui da più parti
si sbandiera l’eccedenza rispetto alle effettive necessità;
un ingente impiego di risorse economiche è stato delapidato
in costruzioni pluridecennali di nuovi ospedali, sedi amministrative
e ristrutturazioni varie, quasi mai completati e non sempre
utilizzati; costosissime apparecchiature diagnostiche sono state
acquistate da aziende sanitarie e giacciono impolverate e mai
utilizzate. Premesso tutto ciò, ve lo immaginate in questa
realtà, con cui quotidianamente facciamo i conti, il
medico di medicina generale che si reca personalmente al domicilio
o che telefona al proprio assistito invitandolo a recarsi in
ambulatorio, professando piena disponibilità ad accontentarlo
in tutto e per tutto, prescrivendogli mari, monti e cataste
di medicinali?
Un simile scenario, più volte palesato, poteva venire
in mente solo a dei burocrati che, lontani anni luce dal senso
dell’essere medici, sanno solo infelicitare ogni giorno
la vita professionale dei Mmg con le farraginosità burocratiche,
gratificanti per loro, ma non per la forma mentis e per l’operatività
dei medici.
è forse giunto il momento per i medici di famiglia di
dichiarare a voce alta e senza mezzi termini che oltre la metà
dei farmaci e delle indagini strumentali ed ematochimiche che
prescriviamo sono indotte da nostri colleghi specialisti convenzionati.
Non dimenticando di sottolineare che i medici di medicina generale
spesso devono essere più che attenti. Solo noi che conosciamo
nella sua unicità la storia clinica dei nostri assistiti,
ci rendiamo spesso conto di non potere prescrivere alcuni farmaci
suggeriti dai colleghi specialisti perché incompatibili
o con altre patologie che affligono i nostri pazienti o con
le terapie in atto.
I medici di famiglia continuano inoltre a chiedersi perché
i colleghi specialisti non debbano ottemperare all’obbligo,
disatteso dai più, di prescrivere su ricettario del Ssn,
laddove lo ritenga necessario un supplemento di indagini per
il nostro assistito giunto alla sua osservazione.
Nella Regione Puglia, dove esercito, l’assessorato alla
Sanità ha già stabilito questa obbligatorietà,
ma per molti è lettera morta.
Tra l’altro tale obbligo non andrebbe disatteso non solo
come atto di adesione alle regole, ma anche per un duplice motivo
di “correttezza”. Il primo nei confronti dell’assistito,
costretto a sobbaccarsi un’altra fila negli studi dei propri
medici di fiducia per potere ottenere la sospirata prescrizione
sulla stessa identica modulistica che è in dotazione
dello specialista convenzionato da cui si è recato in
precedenza. Il secondo nei nostri confronti, medici, quindi,
colleghi e non “segretari subalterni”, costretti a
riportare la sua proposta sull’apposito ricettario.
A conti fatti, credo si possa affermare che la “diga”,
costituita dalla medicina di famiglia, prescriva solo e sempre
il necessario, contribuendo, negli ultimi 50 anni, a raddoppiare
la media di sopravvivenza della popolazione italiana e a garantire
la sopravvivenza di un servizio sanitario nazionale.
Luciano Curatoli
Medico di medicina generale
Giovinazzo (BA)
Iperprescrizioni e il coraggio delle scelte
La
recente vicenda che ha coinvolto diverse centinaia di colleghi
Mmg milanesi accusati di aver prescritto più farmaci
del previsto ha avuto, come di consueto, un enorme risalto in
televisione e sulle testate giornalistiche, che non perdono
occasione di confrontarsi con lo spinoso problema della spesa
sanitaria incontrollabile, alla ricerca continua di un capro
espiatorio.
Il medico di famiglia, d’altronde, ben conosce tale problematica
(che periodicamente affiora) perché rappresenta l’ultimo
anello della catena di un processo che partendo dagli organi
che legiferano arriva via via fino al cittadino utente.
Costantemente il Mmg è additato come induttore di spesa
da parte di personaggi che, in un’ottica sicuramente denigratoria
e distruttiva, ingigantiscono i problemi legati alla spesa farmaceutica,
dimenticando che questa, malgrado il suo peso sulla spesa sanitaria,
ne rappresenta una piccola percentuale.
Ma d’altronde la strana politica di regolamentazione e
di programmazione a cui siamo abituati in sanità prevede
interventi periodici e discutibili non sistematici del problema
senza incidere a monte sulle cause.
Tale politica è simile a quella che, a livello universitario,
abbiamo vissuto sulla nostra pelle.
Negli ultimi decenni infatti si è consentito l’accesso
indiscriminato alla facoltà di Medicina a tutti i diplomati
per poi porre uno sbarramento invalicabile con il numero chiuso
per le scuole di specializzazione e la pratica impossibilità
per molti laureati di trovare una sistemazione stabile. Gli
interventi correttivi sulla spesa sanitaria proposti negli anni
hanno avuto come costante la posizione repressiva e sanzionatoria
verso il Mmg nel caso di non osservanza delle norme.
Si è determinato un’incredibile aumento della conflittualità
tra Mmg e assistito, sempre più esigente. Si pretende
che sia il Mmg a porre uno sbarramento, rifiutando le prescrizioni
immotivate, dimenticando sia che i procedimenti civili e penali
nei confronti dei medici di famiglia sono in crescita e vertono
quasi sempre sul mancato accoglimento delle richieste dell’assistito
denunciante, sia che il Mmg è sottoposto al ricatto della
revoca da parte dell’assistito. Ciò crea un perverso
meccanismo per il quale a pagare è solo il medico di
famiglia, che in tal caso ne riceve un diretto danno professionale
ed economico. Il paradosso è che viene penalizzato proprio
quel medico che volesse applicare alla lettera tutte le normative
in vigore.
Come spesso accade, però, il problema potrebbe trovare
la sua naturale soluzione analizzandone le cause e scoprendo
che queste sono di una semplicità disarmante, come il
fatto che il primum movens della spesa sanitaria incontrollabile
non può che essere la mancanza di adeguata partecipazione
dell’utente alla spesa stessa con conseguente responsabilizzazione
e motivazione.
Ne sono testimonianza da un lato il notevole incremento della
spesa farmaceutica conseguente al discutibile provvedimento
di abolizione dei ticket sui farmaci e dall’altro l’enorme
mole di esami strumentali eseguiti in ambito intra o extraospedaliero
su pazienti esenti per età o per reddito o per patologie.
Noi stessi medici di famiglia viviamo giornalmente il problema
con l’inarrestabile crescita del numero di visite ambulatoriali
e domiciliari richieste anche per futili motivi, “tanto
è tutto gratis”.
E poiché molto spesso, inevitabilmente, ogni visita ambulatoriale
o domiciliare si conclude con una prescrizione di farmaci o
di accertamenti diagnostici, è facile tirare le somme:
consentire l’accesso indiscriminato e gratuito all’opera
professionale del Mmg in ambulatorio e a domicilio determina
inevitabilmente l’aumento della spesa sanitaria. Basterebbe
l’introduzione di un ticket di pochi euro su ogni visita
effettuata dai medici di famiglia per potere abbattere il carico
lavorativo di questi professionisti, con benefici effetti sulla
qualità delle prestazioni e ovviamente anche sul numero
delle prescrizioni effettuate, con conseguente contenimento
della spesa sanitaria. Lo stesso ragionamento, inoltre, calza
alla perfezione in tutti quei casi in cui il cittadino-utente
accede alle prestazioni gratuite dei Pronto soccorso. Urgono
pertanto incisive e radicali manovre correttive che prevedano
la partecipazione di ognuno alla spesa sanitaria ogniqualvolta
si richieda una prestazione al Servizio sanitario nazionale.
Una partecipazione chiaramente equiparata alle condizioni economiche,
partendo da un minimo impegno, ma che dovrà essere indistintamente
di tutti, anche per evitare le furbizie di chi attualmente autocertifica
uno stato di disoccupazione o un reddito inesistente sicuro
dell’impunità, vista la scarsità dei controlli.
Troppo spesso si verificano situazioni paradossali come per
esempio quella di un pensionato al minimo che, proprietario
dell’abitazione, si vede discriminato nei confronti di
un altro pensionato che, magari con più beni in proprietà,
ottenuta la famigerata “R” sulla ricetta in virtù
di invalidità civile, gode dell’esenzione totale
sulla diagnostica.
Il mio timore, quasi una certezza, è che queste misure
non siano messe in atto perché giudicate politicamente
impopolari. Se questa è la prospettiva più probabile
allora prepariamoci a dovere affrontare una nuova valanga di
note, di registri USL, di linee-guida, di sanzioni e vessazioni
per chi dovesse superare limiti di spesa prefissati, ma anche
l’introduzione di premi per chi dovesse rispettare tali
limiti qualora venissero approvati complicati piani di “comparaggio”,
pardon, di budget, tra medico e azienda sanitaria e di controllo
di gestione atti a premiare i medici di famiglia capaci di realizzare
il risparmio più consistente a favore della Asl.
Marcello Pugliese
Medico di medicina generale
Donnici Inferiore (CS)
