M.D.
numero 17, 10 maggio 2006
Rassegna
Gestione delle pazienti con sindrome premestruale
di Lino Del Pup, Dirigente UO di Ginecologia e
Ostetricia, Ospedale di Oderzo (TV), Professore a c. Università
di Udine e Università di Padova
La sindrome premestruale è un’entità nosologica
a presentazione variabile, di eziologia multifattoriale, con
un notevole impatto negativo sulla qualità di vita delle
donne. Anche se di difficile inquadramento e gestione, è
indispensabile tentare di comprendere il vissuto soggettivo
delle pazienti e scegliere tra le terapie disponibili quelle
più idonee al singolo caso
I sintomi della sindrome
premestruale (SPM) sembrano correlati alla presenza di progesterone,
essendo maggiormente presente in età fertile (la sua
prevalenza è maggiore tra i 25 e i 35 anni) e in donne
con buona funzionalità dell’asse endocrino-riproduttivo.
All’opposto generalmente non è presente nelle donne
che non ovulano o non assumono progestinici ciclici.
Il progesterone ha due metaboliti con effetti opposti sui recettori
del GABA: l’allopregnenolone è sedativo e ansiolitico
mentre il pregnenolone è ansiogeno. La diversa metabolizzazione
di quote analoghe di progesterone potrebbe spiegare la risposta
soggettiva a modificazioni endocrine endogene o ai trattamenti
farmacologici. I livelli di beta endorfine e serotonina sono
tendenzialmente ridotti nella SPM, ma l’elemento che sembra
maggiormente caratterizzare queste donne è soprattutto
l’ipersensibilità a oscillazioni parafisiologiche
dei livelli endocrini.
Diagnosi
La diagnosi di sindrome premestruale è anamnestica, basata
sulla presenza di alcuni dei circa 200 sintomi o segni che appaiono
tipicamente in fase premestruale e scompaiono con il mestruo.
Questi sintomi devono essere presenti in almeno 4 cicli negli
ultimi 6 mesi ed essere tali da creare difficoltà personali,
relazionali, socio-economiche e interferire con l’attività
lavorativa.
Il disturbo disforico premestruale (PMDD) ne è la variante
più grave, caratterizzata da ansia o depressione.
La diagnosi differenziale va posta con depressione, attacchi
di panico, agorafobia, disturbi ossessivi e compulsivi.
La valutazione di diari di raccolta prospettica dei sintomi
aiuta il medico a stabilire se vi è realmente la presenza
di sindrome premestruale, cosa scatena i sintomi o li allevia.
L’atto di compilare il diario stimola la donna a conoscersi
meglio e potere gestire le cause scatenanti. È quindi
un utile presidio diagnostico che ha anche valenza terapeutica
o almeno di rassicurazione e coinvolgimento nell’autogestione
della paziente. Possono essere utili test come il “Minnesota
Multiphasic Personality Inventory”, mentre le analisi ormonali
generalmente non aiutano a impostare la terapia: non vi è
infatti correlazione tra i livelli ematici degli steroidi sessuali
e la presenza o l’intensità dei sintomi.
Va considerato che le pazienti richiedono spesso tali indagini
in quanto tendono a imputare a cause endocrine e a collocare
nel periodo che precede il mestruo sintomi non realmente premestruali.
Ritengono in tal modo di essere maggiormente ascoltate, considerate
dal medico e accettate socialmente se portatrici di una patologia
organica. Infatti è radicato nella nostra cultura il
discutibile concetto che se i sintomi sono causati dai propri
ormoni esse ne sono vittime, con tanto di attenuante in caso
di crimini, e se soffrono di disturbi dovuti ad anomalie neurotrasmettitoriali
cerebrali ne sono responsabili, come se emozioni e comportamenti
fossero completamente sotto il controllo della volontà.
Le cause “psichiatriche” e l’ipersensibilità
soggettiva a parafisiologiche variazioni endocrine sono certo
le cause più probabili, ma, anche ai fini medico-legali,
va sempre sospettata ed esclusa una genesi “organica”,
in particolare patologie mammarie, endometriosi, ipotiroidismo,
diabete mellito, anemie e patologie psichiatriche.
Infine, va ricordato che in fase premestruale peggiorano diverse
patologie eventualmente concomitanti (malattie infiammatorie
croniche, fibromialgia ed edemi ciclici idiopatici).
Interventi
terapeutici in relazione alla sintomatologia
L’ascolto attivo ed empatico da parte del medico è
già terapeutico della sindrome premestruale e nella gran
parte dei casi lievi è sufficiente a rassicurare e alleviare
il disagio.
I diversi trattamenti della SPM sono difficili da valutare in
mancanza di meccanismi eziopatogenici univoci e chiari, vi è
infatti circa il 25-50% di effetto placebo e l’efficacia
delle terapie è stata valutata negli studi al massimo
per una durata di sei mesi.
Essendo sia la sintomatologia sia la risposta clinica molto
soggettive, spesso è necessario scegliere tra i trattamenti
di comprovata efficacia (tabella 1) in base ai sintomi da trattare
e verificarne l’efficacia nel singolo soggetto.1,2
Ansia, insonnia, agitazione, aggressività, tachicardia,
tremori, sudorazione
I contraccettivi ormonali monofasici potrebbero essere utili,
in quanto bloccano l’ovulazione e possono essere utilizzati
nei casi in cui vi è la necessità di una contraccezione.
A volte però, proprio nelle donne affette da SPM, essi
possono dare una riposta variabile, a volte anche peggiorativa,
per sintomi come gonfiore, tensione addominale e mammaria.
Un recente studio multicentrico, in doppio cieco, con cross-over
e confrontato con placebo ha dimostrato l’efficacia sul
disturbo disforico premestruale del contraccettivo ormonale
con 20 mcg di etinilestradiolo e 3 mg di drospirenone assunto
per 24 giorni su un ciclo di 28.3 Il progesterone o i progestinici
usati in fase luteale possono alleviare l’ansia, la depressione,
le sudorazioni o la ritenzione idrica, ma gli studi che lo confermano
sono di breve durata o controversi.4
Gli ansiolitici, come l’alprazolam o altre benzodiazepine,
sono efficaci per i sintomi irritativi. Il magnesio è
uno stabilizzatore di membrana e sembra moduli la soglia di
riposta allo stress e può essere utile nel ridurre l’eccitabilità,
i crampi muscolari e anche la ritenzione idrica se usato per
almeno quattro mesi. Evitare l’uso di sostanze eccitanti
contenenti metilxantine (caffè, the e bevande a base
di cola) sembra sia efficace nel ridurre la componente di irritabilità.
Tecniche di rilassamento o psicoterapia possono essere utilizzate
in determinati casi e va comunque sempre consigliata un’attività
fisica rilassante.
Sintomi depressivi
Antidepressivi quali SSRI, SNRI e clomipramina si sono dimostrati
molto efficaci sui sintomi depressivi e possono essere usati
anche solo nelle ultime due settimane del ciclo; il loro effetto
avverso più frequente è la disfunzione sessuale.
Va posta attenzione a non sottovalutare la depressione, considerato
l’aumentato rischio di suicidio, incidenti o comunque di
atti violenti che possono rendere necessario il ricovero psichiatrico
coatto in fase premestruale.
La vitamina B6 è un cofattore del metabolismo del triptofano,
ma gli studi clinici disponibili sulla sua efficacia sono controversi.
Può essere utile la psicoterapia, mentre attività
fisica ed esposizione alla luce solare sembra elevino il tono
dell’umore.
Ritenzione idrica, gonfiore, bulimia
I contraccettivi orali contenenti drospirenone hanno un minore
effetto di ritenzione idrica rispetto ad altre pillole, grazie
alle proprietà antimineralcorticoidi di questo progestinico
debolmente antiandrogenico, ben tollerato e simile al progesterone
naturale.
Lo spironolattone è un diuretico risparmiatore di potassio,
con effetto antiandrogenico e potenzialmente utile nel trattamento
della sindrome premestruale con sintomi mammari o ridotto tono
dell’umore. Tuttavia potrebbe, anche se in modo blando,
agire negativamente sullo sviluppo iniziale di un embrione maschio.
Il calcio alla dose di 1200 mg/die è raccomandato dall’American
College of Obstetrics and Gynecologysts (ACOG). Il magnesio
e la vitamina B6 potrebbero essere utili, ma non vi sono sufficienti
studi che lo confermino.
L’eccessivo apporto di sodio aumenta la ritenzione idrica,
ma non sempre l’abolizione del sale è sufficiente
a fare scomparire questo segno antiestetico tanto odiato dalle
donne. Per problemi di accumulo di gas o adipe a livello addominale
può essere utile una dietoterapia individualizzata, combinata
con psicoterapia specifica.
Le donne in sovrappeso affette da sindrome premestruale tendono
in fase premestruale a prediligere l’assunzione di calorie,
grassi e zuccheri semplici e ridurre l’introito di proteine
rispetto alle donne che non ne soffrono. Il numero di assunzioni
quotidiane di cibo aumenta e vengono prediletti cereali, torte,
dessert, cioccolato: in pratica queste donne tentano inconsciamente
di aumentare tramite i carboidrati semplici i livelli cerebrali
di triptofano, di conseguenza quelli della serotonina, migliorando
quindi il tono dell’umore.5 La bulimia e l’anoressia
vanno considerate nella diagnosi differenziale di sintomi suggestivi
di SPM.
Sintomi mammari
In presenza di mastodinia si può usare la bromocriptina
o la cabergolina.
Il danazolo è un farmaco efficace per questo impiego,
ma per l’azione androgenizzante non è sicuro utilizzarlo
in fase luteale in donne che potrebbero concepire un embrione
di sesso femminile. Inoltre ha effetti collaterali dovuti all’azione
mascolinizzante.
Sembra che ridurre le metilxantine o assumere la vitamina E
migliori i sintomi mammari. Uno studio prospettico randomizzato
ha rilevato l’efficacia significativa degli estratti vegetali
di agnocasto rispetto al placebo su sintomi quali mastodinia,
cefalea, algie e modificazioni comportamentali. L’effetto
mammario si evidenzia dopo un mese e il beneficio sugli altri
sintomi dopo tre mesi.6,7
Dolori pelvici, crampi o mialgie, cefalee
Sintomi quali dolori pelvici, crampi o mialgie possono essere
trattati con contraccettivi monofasici senza pausa o analoghi
del GnRH da soli o associati a tibolone come add back therapy,
danazolo, o FANS. L’importante è fare la diagnosi
differenziale con l’endometriosi in presenza di sintomi
algici e usare la terapia più sicura, economica e meglio
tollerata. Per questo motivo gli analoghi sono utilizzabili
in casi eccezionali e se usati a dosi ultrabasse, magari anche
per via nasale, possono bloccare o ridurre l’ovulazione
e la funzione del corpo luteo, ma in tal modo potrebbero aumentare
il rischio di iperplasia e cancro endometriale. Possono essere
utili gli acidi grassi omega 3 e il magnesio.
I contraccettivi ormonali possono provocare cefalee alla sospensione,
o emicranie pre/perimestruali, che sono trattabili supplementando
estradiolo, per praticità con cerotti transdermici da
50 mcg/die, per rallentare la caduta dei livelli di estroprogestinico
nella settimana di pausa.
Consigli dietetici e comportamentali
Anche se le terapie disponibili spesso non sono soddisfacenti,
la sindrome premestruale è almeno una buona occasione
per sollecitare l’adozione di uno stile di vita più
salubre.
Le indicazioni alimentari comunque utili sono la riduzione dell’apporto
di sodio, di zuccheri semplici, di bevande eccitanti e cioccolata,
di alcolici e di grassi animali. L’incremento di cibi a
base di acidi grassi omega 3 influenza favorevolmente la sintesi
di prostaglandine che sono implicate anche nella patogenesi
della SPM.
La vita all’aria aperta migliora il tono dell’umore
per l’effetto sugli oppioidi e l’attività fisica
aumenta il senso di benessere probabilmente attraverso l’effetto
sulle endorfine.
Bibliografia
1. Backstrom T et al. The role of hormones and hormonal treatments
in premenstrual syndrome. CNS Drugs 2003; 17: 325-42.
2. Dickerson LM et al. Premenstrual syndrome.
Am Fam Phys 2003; 67: 1743-52.
3. Pearlstein PB et al. Treatment of premenstrual dysphoric
disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive
formulation. Contraception 2005;
72: 414-21.
4. Wyatt K et al. Efficacy of progesterone and progestogens
in management of premenstrual syndrome: a systematic review.
Br Med J 2001; 323: 776-80.
5. Cross GB et al. Changes in nutrient intake during the menstrual
cycle of overweight women with premenstrual syndrome. Br J Nutrition
2001; 85: 475-82.
6. Schellenberg R et al. Treatment for the premenstrual sindrome.
BMJ 2001; 134: 322.
7. Girman A et al. An integrative medicine approach
to premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003;
188: S56-S65.
