M.D. numero 13, 18 aprile 2007

Pratica medica
Calcolosi del dotto di Wharton risolta ambulatorialmente
di Walter D’Apolito - Medico di medicina generale, Vallo Scalo (SA), AIMEF e Gabriella D’Apolito - Studentessa IV anno Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica di Roma

Un paziente di 35 anni, in buone condizione di salute, si presenta in ambulatorio lamentando da circa 15 giorni la comparsa saltuaria di una tumefazione dolorosa in corrispondenza della regione sottomandibolare destra. A detta del paziente la sintomatologia dolorosa si accentua in coincidenza dei pasti o delle normali operazioni di igiene orale (colica salivare), con irradiazione al pavimento della bocca e alla regione del collo omolaterale.

Visita
All’atto della visita non è presente alcuna tumefazione, ma all’ispezione del pavimento della bocca noto un arrossamento dello sbocco del dotto di Wharton, con un ostacolo di colore giallo ben visibile, che funge da tappo allo sbocco del dotto escretore destro in corrispondenza della caruncola sublinguale destra (figura 1).
Inoltre è presente una protesi inferiore in resina che, data la sua grossolanità, può avere fatto da ostacolo al normale flusso salivare (figura 2).

Intervento ambulatoriale

Dopo un accurato esame obiettivo, che mette in evidenza le dimensioni contenute del calcolo, si procede, in assenza di anestesia, con manovre di spremitura del dotto di Wharton in senso disto-mesiale verso la caruncola sublinguale.
Tali manovre, eseguite in modo deciso ma atraumatico, portano alla fuoriuscita di un calcolo di consistenza dura, del tipo a stampo, della lunghezza di circa 1 cm e pochi millimetri di diametro (figura 3).
La fuoriuscita del calcolo è seguita dall’espulsione spontanea di un fiotto di saliva densa.
Eseguito l’intervento, assolutamente incruento (figura 4), il paziente viene congedato con il consiglio di praticare un’ortopantomografia per evidenziare possibili altri calcoli radiopachi e, nell’eventualità remota della ricomparsa della sintomatologia dolorosa, di praticare una ecografia o scialografia della ghiandola sottomandibolare destra.
Inoltre il paziente viene invitato a eseguire una maggiore igiene orale e a dismettere la vecchia protesi, indicata come possibile concausa nella formazione del calcolo allo sbocco del dotto di Wharton.


Note & approfondimenti

La calcolosi delle ghiandole salivari rientra tra le patologie del distretto maxillo-facciale e le algie relative a tale distretto, insieme alle cefalee, sono per frequenza la settima ragione di richiesta di visita medica.
La frequenza della patologia litiasica delle ghiandole salivari è alquanto bassa (0.4%) rispetto alle altre patologie del distretto maxillo-facciale.
Tuttavia, la sua conoscenza e la capacità di diagnosticarla risultano molto importanti, poiché il dolore diffuso della colica salivare (dolore trasmesso dalle fibre sensitive del nervo trigemino), può condurre a confusione con altre patologie relative al distretto menzionato, il quale riceve fibre sensitive dallo stesso nervo trigemino e che confluiscono tutte a livello del nucleo sensitivo caudale del tronco cerebrale.
Questo nucleo, chiamato anche sub-nucleo caudale, è considerato il “relais” più importante per il dolore cranio-cervico-facciale: infatti nel nucleo sub-caudale convergono oltre alle fibre sensitive del trigemino anche fibre nocicettive provenienti dal glossofaringeo, dal vago e dalle prime tre radici dei nervi cervicali.
Questa convergenza caudale può essere alla base del dolore diffuso e riferito che viene frequentemente osservato in diversi tipi di cefalea e dolore cranio-cervico-facciale.
La calcolosi del dotto di Wharton è una condizione patologica molto frequente nell’ambito del capitolo delle calcolosi delle ghiandole salivari o scialolitiasi; infatti circa il 90% di tale patologia interessa la ghiandola sottomandibolare o il suo dotto escretore.
La scialolitiasi colpisce con maggiore frequenza il sesso maschile (64%) e soprattutto pazienti con età maggiore ai 40 anni.
Non vi è una causa univoca delle calcolosi, ma come per gli altri distretti corporei, una somma di concause che stanno tra loro in relazione reciproca complessa.
La maggiore suscettibilità della ghiandola sottomandibolare alla formazione di calcoli viene attribuita soprattutto a cause anatomiche:

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