M.D. numero 12, 11 aprile 2007

Ricerche
Sindrome metabolica e demenza
di Loes Zantkuijl*, Giuseppe Maso**, Peter Lucassen*, Claudio Drago***, Alberto Marsilio***
* Dipartimento di Medicina di Famiglia, Università di Nijmegen
** Dipartimento Medicina di Famiglia, Università di Udine
*** Medici di Famiglia, Venezia

Una ricerca condotta su un campione di pazienti dementi ricoverati in case di riposo ha indagato se la prevalenza di sindrome metabolica, definita secondo i criteri della International Diabetes Federation, sia maggiore di quella che si riscontra nel setting ambulatoriale nella popolazione di pari età. Non è stata evidenziata una significativa associazione tra demenza e sindrome metabolica, ma lo studio pone interrogativi che sarebbero meritevoli di approfondimento

La demenza è purtroppo una condizione molto frequente: la prevalenza nella popolazione con età maggiore di 65 anni si aggira attorno all’8%. La forma più comune di demenza è quella di Alzheimer seguita da quella vascolare (Qiu et al, 2005).
La sindrome metabolica è una sindrome caratterizzata da obesità centrale associata ad almeno due dei seguenti parametri: pressione arteriosa aumentata (non necessariamente ipertensione), aumento della glicemia a digiuno (non necessariamente diabete di tipo 2), trigliceridi aumentati e colesterolo HDL diminuito (Alberti et al, 2005).
La sindrome si associa anche a uno stato pro-infiammatorio e protrombotico (Eckel et al, 2005).
A questa costellazione di segni sono stati attribuiti anche altri nomi come sindrome X, sindrome da insulino-resistenza, “quartetto mortale” e sindrome obesità-dislipidemia (Meigs, 2005).
Studi longitudinali di popolazione hanno dimostrato un’associazione tra diabete e demenza (Biessels et al, 2006), tra obesità e demenza (Whitmer et al, 2005; Kivipelto et al, 2005; Rosengren et al, 2005) e tra ipertensione e demenza (Qiu et al, 2005), mentre non esistono studi sui rapporti della demenza con il pre-diabete, il colesterolo HDL ridotto o i trigliceridi aumentati.
In ogni caso tutti gli studi su ipertensione arteriosa e diabete hanno preso in considerazione soggetti con valori di pressione arteriosa e glicemia più alti di quanto sia previsto dai parametri della sindrome metabolica.
Per questo abbiamo ritenuto interessante studiare la sindrome metabolica, e non i suoi singoli componenti, come fattore di rischio globale per la demenza.
Ci siamo posti la seguente domanda: “la prevalenza di sindrome metabolica nei pazienti dementi ricoverati in case di riposo è maggiore di quella che si riscontra nei pazienti che frequentano gli ambulatori di medicina di famiglia?”


Materiali e metodi

Abbiamo confrontato la prevalenza di sindrome metabolica in un gruppo di pazienti dementi con quella di un gruppo che normalmente si reca nell’ambulatorio del medico di famiglia.
Oltre ai dati relativi alla sindrome metabolica sono stati raccolti anche quelli relativi al tipo di demenza, al peso, all’altezza e all’indice di massa corporea (BMI).
Il campione dei pazienti affetti da demenza è stato formato dagli ospiti di due Case di riposo in provincia di Venezia, la cui condizione era stata diagnosticata, secondo i criteri del DSM-IV, attraverso il Mini-Mental State.
I pazienti sono stati inclusi nello studio in ordine alfabetico; sono stati esclusi tutti i pazienti gravi o in stato terminale.
Il gruppo di controllo è stato formato dai pazienti afferenti per qualsiasi motivo a due ambulatori di medicina generale nei dintorni di Udine.
Sono stati presi in considerazione tutti i pazienti confrontabili per età e sesso con i pazienti con demenza.

Criteri per la diagnosi di sindrome metabolica

Nel nostro studio abbiamo usato la definizione dell’International Diabetes Federation (IDF) (Alberti et al, 2005), ritenendola la più recente e la più utilizzata.
Una persona con sindrome metabolica deve presentare:
- obesità centrale: circonferenza addominale (valori europei):
• maschi „94 cm
• femmine „80 cm.
Più almeno due dei seguenti fattori:
- trigliceridi aumentati:
• „150 mg/dL (1.7 mmol/l)
o trattamento specifico per questa anormalità lipidica;
- colesterolo HDL ridotto:
• <40 mg/dL (1.03 mmol/l) nei maschi
• <50 mg/dL (1.29 mmol/l) nelle femmine
o specifico trattamento per questa anormalità lipidica;
- pressione arteriosa aumentata:
• sistolica „130 mmHg o
• diastolica „85 mmHg
-trattamento per ipertensione;
- glicemia a digiuno elevata:
• „100 mg/dL (5.6 mmol/l)
o precedente diagnosi di diabete di tipo 2.

Misure

Circonferenza addominale
Per tutti è stato usato un metro a nastro flessibile posizionato giusto sopra la cresta iliaca dopo una normale espirazione, in posizione eretta e con le braccia lungo i fianchi. Quando non è stato possibile in posizione eretta si è proceduto con paziente disteso a letto.

Pressione arteriosa
È stata misurata a tutti i partecipanti allo studio, comodamente seduti, con strumentazione elettronica. È stato considerato il valore pressorio medio delle ultime due determinazioni.

Trigliceridi, colesterolo HDL e glicemia a digiuno
I parametri sono stati rilevati a tutti i pazienti con demenza. Per il gruppo di controllo sono stati presi in considerazione i parametri registrati nelle cartelle ambulatoriali informatizzate che non fossero più vecchi di nove mesi. Ai pazienti con circonferenza addominale aumentata e con esami più vecchi di nove mesi sono stati prescritti nuovi accertamenti. Gli eventuali trattamenti per ipertensione arteriosa, anormalità lipidiche o diabete sono pure stati rilevati, per entrambi i gruppi, dalle cartelle ambulatoriali informatizzate.

Peso, altezza e BMI
Altezza e peso sono stati misurati rispettivamente in metri e chilogrammi per calcolare il BMI dividendo il peso per il quadrato dell’altezza.


Analisi

Per ciascun gruppo è stata calcolata e comparata la prevalenza di sindrome metabolica.
Lo stesso è stato fatto per la malattia di Alzheimer, la demenza vascolare e quella mista. È stata rilevata la prevalenza di ogni singola anormalità metabolica componente la sindrome metabolica e lo stesso è stato fatto per il BMI. Sono state confrontate le anormalità metaboliche con l’obesità centrale.
Si sono evidenziate le differenze tra maschi e femmine, ma considerato l’esiguo numero dei primi, i due gruppi non sono stati confrontati.

Pazienti

Sono stati inclusi nello studio tutti i 55 pazienti affetti da demenza di due case di riposo in provincia di Venezia, cinquanta femmine e cinque maschi. Nessuno di loro soddisfaceva i criteri di esclusione, per cui tutti sono stati arruolati.
Il gruppo di controllo è stato formato da 55 pazienti confrontabili per sesso ed età con i pazienti affetti da demenza.
Questo campione è stato scelto in un ampio gruppo di persone afferenti a due ambulatori di medicina generale nei dintorni di Udine arruolati in uno studio epidemiologico per la sindrome metabolica (Tiemessen et al, 2007).
L’età media del gruppo con demenza è stata di 86.23 anni (86.8 per le femmine, 80.6 per i maschi) quella del gruppo di controllo di 79.5 (79.3 per le femmine, 81.5 per i maschi).


Risultati

Come si può osservare in figura 1, la prevalenza di sindrome metabolica nel gruppo con demenza è stata di 47.3% (95% CI, 34.1-60.5). La prevalenza nel gruppo di controllo è stata del 54.5% (95% CI, 41.4-67.7).
Non è stata evidenziata associazione significativa tra demenza e sindrome metabolica (demenza di Alzheimer c2=0.93, demenza vascolare c2=0.29, demenza mista c2=0.002)
Nella tabella 1 sono indicate le singole anormalità metaboliche. Interessante è la prevalenza dell’obesità centrale nel gruppo con demenza, essa è significativamente più bassa di quella nel gruppo di controllo (c2=16.42).



L’obesità centrale è la caratteristica principale della sindrome metabolica, non sorprende quindi che questa abbia una prevalenza inferiore nei soggetti dementi. È stato preso in considerazione il BMI per evidenziare quante persone con obesità centrale fossero anche obese. Come si può vedere in tabella la prevalenza di obesità è molto minore di quella della sindrome metabolica.
Se consideriamo il peso e l’altezza media è evidente come l’altezza sia mediamente sovrapponibile nei due gruppi (158 cm per il gruppo con demenza e 157 cm per il gruppo di controllo) mentre il peso medio differisca di più di dieci chilogrammi (54.3 kg nel gruppo con demenza contro i 67.4 kg del gruppo di controllo).
La figura 2 mostra una significativa differenza (c2=10.53) nella prevalenza di ipertrigliceridemia tra il gruppo di pazienti con demenza e quelli senza.
Tra i due gruppi vi è differenza significativa anche per quanto riguarda il riscontro di colesterolo HDL basso (c2=9.63) e il BMI „30 (c2=6.46). In altre parole la demenza si associa a una minore prevalenza di obesità centrale, obesità (BMI „30) e ipertrigliceridemia e con una maggiore prevalenza di colesterolo HDL basso.
La tabella 2 non evidenzia soltanto le differenze tra i vari gruppi per l’obesità centrale, ma mostra anche la diversità per le anormalità metaboliche legate alla sindrome metabolica.
I pazienti con obesità centrale e dementi hanno il 66.7% di possibilità di avere la sindrome metabolica contro il 54.5% dei pazienti del gruppo senza demenza.



Discussione

La malattia di Alzheimer e la demenza vascolare sono caratterizzate da un quadro ipometabolico, e pressione arteriosa, BMI e glicemia più bassi (Kalmijn et al, 2000). Anche nel nostro studio trigliceridi, BMI e obesità centrale sono risultati nei soggetti dementi significativamente più bassi.
Se studiassimo quindi la prevalenza della sindrome metabolica solo nei pazienti dementi avremmo sicuramente una sottostima del fenomeno. Non possiamo sapere quanti dei nostri pazienti con demenza presentassero in passato la sindrome metabolica.
Per studiare un rapporto tra sindrome metabolica e demenza sarebbe quindi più utile uno studio caso controllo che possa fornire informazioni relative ad anni precedenti l’insorgenza della demenza, poiché questo stato ipometabolico inizia precocemente in uno stadio pre-clinico. Bisognerebbe altresì seguire per molti anni una coorte di pazienti con sindrome metabolica in uno studio prospettico e registrare l’incidenza della demenza confrontandola con quella di un gruppo senza sindrome metabolica.
Anche il gruppo di controllo di questo studio non rappresenta propriamente la popolazione normale; esso è formato da pazienti che si sono recati in ambulatorio per qualsiasi motivo, tra questi ovviamente ci sono anche quelli che hanno bisogno di controlli periodici per diabete o ipertensione.
Nello studio mancano quindi i pazienti che non si sono recati dal medico e che non presentavano alcun problema.
Ci può essere quindi una sovrastima della prevalenza della sindrome metabolica nella popolazione generale. È da considerare anche che tutti i pazienti dementi sono stati reclutati in casa di riposo e potrebbe essere che i dementi studiati a domicilio possano presentare un quadro differente.
Non sono stati considerati scolarità, fumo, uso di alcol, familiarità, malattie cardiovascolari che avrebbero potuto fornire maggior informazioni.
Bisogna aggiungere che una delle caratteristiche della demenza e della pre-demenza è la perdita di peso e probabilmente (forse) la perdita anche della sindrome metabolica.
In ogni caso i dati forniti da questo studio non mostrano un’associazione tra demenza e sindrome metabolica, ma considerati i limiti metodologici menzionati, per avere una risposta certa dovremmo mettere in atto altri tipi di studi.
Dobbiamo aggiungere che esiste ancora una grande discussione sulla sindrome metabolica:

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