M.D. numero 12, 11 aprile 2007

Dialoghi clinici
Inquadramento del prolasso rettale mucoso e totale
Medicina Generale a cura di: Gian Paolo Andreoletti, Medico di medicina generale, Vertova (BG)
Specialistica a cura di: Angelo Stuto, Responsabile Chirurgia colo-rettale, A.O. “S. Maria degli Angeli”, Pordenone

La diversità tra medicina generale e specialistica può essere fattore di arricchimento della pratica medica, se a prevalere è il momento dialogico, all’insegna della complementarietà, focalizzata sulle esigenze concrete che la gestione di una problematica fa emergere nella quotidianità. M.D. propone, di volta in volta, un confronto tra le due discipline, fatto di domande precise e di risposte condivise.

Si definisce prolasso rettale la protrusione della parete del retto attraverso l’orifizio anale. Si tratta di una condizione clinica molto frequente, riscontrabile spesso anche in età pediatrica e in età geriatrica. Essa è spesso associata alla presenza di emorroidi, che fungono da fattore predisponente.

Qual è la differenza tra prolasso rettale parziale e prolasso rettale completo?
IlPer prolasso rettale si intende la patologica protrusione della parete del retto attraverso l’orifizio anale. Può essere distinto in parziale o mucoso quando la sola mucosa del retto sporge attraverso l’ano (causato dallo scivolamento della mucosa del retto sul piano della sottomucosa), completo o totale quando tutto il retto (tutte le tuniche che compongono la parete del retto) fuoriesce dall’ano. Negli ultimi anni si parla anche di prolasso rettale interno che comporta un fenomeno chiamato invaginazione retto-anale: in pratica il retto superiore si introduce nel retto inferiore causandone l’ostruzione. Quest’ultima evenienza può essere causa di stipsi da cosiddetta defecazione ostruita.

Come si manifesta l’enterocele?
L’enterocele è una condizione che interessa quasi esclusivamente il sesso femminile (più di frequente in seguito a interventi di isterectomia). È l’erniazione del cavo del Douglas, solitamente a contenuto ileale, nello spazio tra retto e vagina, che può scendere sino al piano perineale. L’enterocele può essere stabile quando è indipendente dalla defecazione o dalle manovre di ponzamento, o cosiddetto funzionale quando si apprezza e manifesta solo durante gli sforzi defecatori, infatti si accompagna spesso a disturbi funzionali della defecazione. Il sintomo più frequente è il senso di pesantezza o pressione a livello vaginale.

Quali sono le possibili cause del prolasso rettale nel bambino?
Le cause del prolasso nel bambino (tipicamente mucoso o parziale) sono molteplici: principalmente è dovuto a debolezza delle strutture di sostegno del retto, debolezza del pavimento pelvico, malposizione del retto, sforzi addominali legati al pianto, ipotonia sfinterica, stipsi e diarrea.

Quali sono le possibili cause del prolasso rettale nell’adulto?
Le cause del prolasso rettale completo tipico dell’adulto sono molte, tra cui la malattia emorroidaria. Fattori predisponenti sono anche l’abnorme mobilità delle strutture di sostegno rettali, l’eccessiva profondità della cavità addominale o dello sfondato di Douglas, la perdita della posizione orizzontale del retto con lassità delle adesioni sacrali e pelviche con perdita del supporto dell’utero e della vescica e perineo discendente, l’eccessiva pressione endoaddominale (tosse, defecazioni difficoltose da stipsi, sforzi addominali durante la minzione associati a ipertrofia prostatica). Altre cause possono essere l’ipotonia sfinterica dovuta allo stiramento e la denervazione degli sfinteri anali associata o meno a incontinenza anale, il difetto dei mezzi di sostegno e di sospensione del retto (anomale lunghezza del mesoretto), la presenza di retto-sigma abbondante, la rottura dei legamenti, la denervazione e stiramento dei mezzi di sostegno rettale dovuto all’eccessivo torchio addominale (straining durante la defecazione).

Come va curato il prolasso rettale nei bambini e negli adulti?
Spesso nei bambini il prolasso rettale tende alla guarigione spontanea, ma se questa situazione non si verifica è utile la riduzione manuale della mucosa rettale ogniqualvolta si presenti e nell’evitare eccessivi sforzi addominali e nell’educare il bambino a defecare sdraiato sul proprio fianco.
Negli adulti occorre trattare la stipsi. In primo luogo va raccomandata un’alimentazione ricca di fibre e un’abbondante idratazione, utilizzando anche lassativi e integratori alimentari, consigliando al paziente di evitare lunghe soste al bagno per la defecazione. Se il prolasso persiste ed altera la qualità della vita del paziente sono indicate alcune procedure terapeutiche:

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