M.D. numero 9, 15 marzo 2006

Pratica medica
Malattia da reflusso gastroesofageo mascherata da sintomi atipici
di Leonardo Trentadue, Medico di medicina generale, Ferrandina (MT)

Paziente di sesso maschile, quarantunenne, da alcune settimane accusa disfonia, tosse e dispnea. L’esame obiettivo è nella norma e sospettando una rinite allergica associata a laringite catarrale acuta, prescrivo vapore, cetirizina e flunisolide spray nasale.
Dopo due settimane non si osserva alcuna remissione della sintomatologia.

All’anamnesi remota non emerge nulla di rilevante, tranne una deviazione del setto nasale su base verosimilmente post-traumatica. È risaputo che questa condizione predispone a frequenti infezioni delle vie aeree superiori, ma in questo caso il paziente non registra una storia clinica di patologia respiratoria particolarmente consistente.
Visto il fallimento della terapia aerosolica e antistaminica, prescrivo una visita specialistica otorinolaringoiatrica per un approfondimento del caso.

Diagnosi dello specialista

Il paziente, di sua spontanea iniziativa e senza ragioni plausibili, decide di non consultare un otorinolaringoiatra dela nostra zona, ma direttamente il direttore di una clinica universitaria di un’altra Regione.
Lo specialista conferma solo la rinite allergica ed effettua una rinomanometria.

  • Rinomanometria anteriore attiva e test basale dopo decongestione: a sinistra marcato aumento delle resistenze basali, che recede quasi completamente dopo test di decongestione; a destra valori nei limiti della norma.
La terapia suggerita si limita al mometasone spray nasale, uno spruzzo per narice 2/die per tre mesi.

Persistenza dei sintomi

Dopo una settimana il paziente si ripresenta in studio: non solo la sintomatologia persiste, ma si è accentuata.
Rimetto in discussione la diagnosi e riconsidero il caso da altre prospettive, sottoponendo il paziente a una nuova e più accurata anamnesi.
Allargando l’angolo di prospettiva diagnostica, gli chiedo - visto che finora ha affermato di non avere mai accusato sintomi di rigurgito e di acidità - se qualche volta ha avvertito bruciore in sede retrosternale e se la sua sintomatologia si accentua passando dalla posizione eretta a quella supina.
Alla risposta affermativa, mi sorge il dubbio che tali sintomi possano ricondurre alla malattia da reflusso gastroesofageo e prescrivo un’esofagogastroduodenoscopia.
Il paziente, come già era avvenuto per il consulto otorinolaringoiatrico, “cortocircuita” tutti e si ricovera in day hospital in una clinica privata di un’altra Regione.

Ricovero e diagnosi

Il paziente viene sottoposto a una serie di indagini diagnostiche (ecografia dell’addome, della pelvi e della tiroide) che risultano nella norma, mentre l’EGDS rileva “rilevatezze biancastre multiple da riferire a candidosi del tratto distale dell’esofago. Piccola ernia jatale da scivolamento. Eritema della mucosa antrale della stomaco. Nulla nei restanti tratti”. Il test per l’Helicobacter pylori è negativo.
n Visita otorinolaringoiatrica: ipertrofia della mucosa laringea con edema e iperemia.
La terapia comprende un antimicotico in sospensione orale per risolvere la candidosi provocata dai cortisonici in aerosol e un inibitore di pompa protonica da assumere giornalmente per due mesi. Gestisco direttamente la terapia prescritta in ospedale, ma aggiungo alcuni importanti consigli comportamentali: l’elevazione di 10 cm della testata del letto, l’eliminazione di cibi favorenti il reflusso gastroesofageo, l’assunzione di pasti piccoli e frequenti e l’anticipazione della cena di circa tre ore prima di coricarsi.


Commento
I sintomi atipici della malattia da reflusso gastroesofageo possono colpire vari organi tra cui faringe, laringe e polmoni, con sviluppo di faringiti, laringiti e asma bronchiale, anche se non
è ancora chiaro il meccanismo attraverso il quale si instaurano. Un’ipotesi è che essi vengano indotti direttamente dall’acido gastrico sugli organi respiratori interessati, l’altra ipotesi che vengano indotti attraverso l’innesco di riflessi che provocano tosse, raucedine e broncospasmo. Altri sintomi atipici comprendono dolore toracico non cardiaco, alitosi, bradicardia riflessa, torcicollo, sinusite cronica, otalgia, cervicalgia, carie.
Nella grande maggioranza dei casi, quando sono presenti i sintomi atipici mancano i sintomi tipici di reflusso e di pirosi retrosternale e quindi per il medico di famiglia è arduo pervenire in prima istanza alla diagnosi corretta di malattia da reflusso gastroesofageo.
Nel caso trattato era presente, tra i sintomi tipici, solo la pirosi retrosternale, peraltro in forma attenuata, quindi l’aggravamento della sintomatologia atipica coincidente con il cambio di posizione da eretta a supina si è rivelato l’elemento clinico significativo che ha portato sul percorso corretto per porre diagnosi. Per il medico di famiglia, trovarsi di fronte a una sintomatologia a carico del sistema respiratorio (senza trascurare gli altri sintomi extra-esofagei) che persiste e non si risolve con le adeguate terapie, deve spingere a un approfondimento anamnestico che sposti l’opzione diagnostica verso la malattia da reflusso gastroesofageo.