M.D. numero 8, 8 marzo 2006

Rassegna
Prevenire, identificare e trattare la stipsi occasionale
di Angela Walmar

La difficoltà di evacuazione è un problema di vaste dimensioni che risponde bene all’attuazione di misure generali opportunamente integrate dall’uso dei lassativi. L’approccio alla stipsi necessita anche che sia fatta chiarezza su falsi miti e luoghi comuni che spesso governano la scelta delle misure correttive

 Le dimensioni epidemiologiche della stipsi sono considerevoli e riguardano tutta la popolazione: in Italia sono oltre quattro milioni le persone che si lamentano di questo disturbo, con una prevalenza media dell’8%. Il problema è stato affrontato e discusso nel corso di un simposio satellite intitolato “Contact laxatives for treatment of constipation” organizzato da Boehringer Ingelheim ed ospitato dal Congresso internazionale dell’ANEMGI (Associazione per la Neurogastroenterologia e la Motilità Intestinale) svoltosi di recente a Roma. All’evento hanno partecipato, in veste di relatori, il professor Gabriele Bazzocchi (Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia dell’Università di Bologna), il professor Carmelo Scarpignato (Dipartimento di Anatomia Umana, Farmacologia e Scienze Medico-Forensi dell’Università degli Studi di Parma), il professor Michael Kamm (Department of Medicine, Department of Physiology, St. Marks Hospital, London, UK) e il professor Stefan Mueller-Lissner (Abteilung Innere Medizin, Humboldt University, Berlin, Park-Klinik Weissensee, Germany).
Le indagini dimostrano che le donne si lamentano molto più frequentemente degli uomini di questo problema: la stipsi è infatti appannaggio del sesso femminile nel 70% dei casi. Inoltre il fenomeno acquista un rilievo sempre maggiore man mano che aumenta l’età dei pazienti intervistati: più del 20% degli anziani denuncia difficoltà nell’evacuazione, contro l’8% dei soggetti di età inferiore.
Fra gli appartenenti alle fasce di età più avanzata, molti soggetti credono di soffrire di stipsi quando in realtà sono del tutto sani, convinti a torto che per godere di uno stato ottimale di benessere e di salute siano indispensabili evacuazioni quotidiane. La stipsi non è infatti un sintomo chiaro e misurabile in maniera precisa e incontrovertibile, ma viene riferito in modo molto soggettivo da chi ne soffre o crede di soffrirne. Tanto è vero che, come è stato sottolineato in occasione dell’incontro romano, oltre il 10% delle persone con una funzione intestinale normale si ritiene invece stiptica. Il fenomeno ha purtroppo conseguenze diverse, prima fra tutti il ricorso anche troppo disinvolto all’automedicazione con lassativi, scelti sia tra i prodotti farmaceutici sia tra quelli di erboristeria (nella errata convinzione che i principi di derivazione naturale siano più sicuri), per finire con l’aspetto economico che ogni anno totalizza cifre ragguardevoli, sia per il costo dei farmaci sia per quello degli accertamenti diagnostici richiesti da questi pazienti.

Tabella 1 - Definizione della stipsi secondo i criteri di Roma
• Meno di 3 evacuazioni alla settimana
• In almeno il 25% dei casi vengono evacuate feci di consistenza aumentata
• Sono necessari sforzi evacuativi intensi
• Sensazione di incompleto svuotamento del retto
• Sensazione di blocco anale
• Necessità di manovre manuali per uno svuotamento ottimale

Cosa significa frequenza normale?

La frequenza “normale” è un parametro molto soggettivo che dipende anche da variabili legate alle situazioni contingenti. A fare chiarezza sul tema hanno contribuito i criteri classificativi (criteri di Roma) secondo i quali la funzione intestinale è normale quando l’evacuazione avviene con frequenza compresa tra 1-2 volte al giorno o a giorni alterni. In caso di stipsi il numero di evacuazioni deve essere inferiore a 3 volte la settimana e/o almeno una volta ogni quattro evacuazioni la defecazione deve associarsi a un impegno eccessivo della muscolatura addominale (straining secondo la terminologia anglosassone) (tabella 1). Quest’ultimo è un campanello di allarme molto importante in quanto la spinta eccessiva è determinata dalla produzione di feci troppo dure che, nel tempo, possono esercitare un danno al pavimento pelvico e trasformarsi, in un secondo momento, in cause scatenanti o favorenti altre patologie, quali la malattia emorroidaria o le ragadi.

Stipsi al femminile

La relazione tra sesso e stipsi è alquanto complessa. Gli ormoni riproduttivi femminili sembrano possedere un effetto sui movimenti peristaltici dei muscoli del colon e, anche se i meccanismi non sono ancora del tutto chiariti, è stato segnalato che alcune donne accusano alterazioni della funzione intestinale durante le fasi del ciclo mestruale. Durante la menopausa si ritiene possano comparire inoltre problemi digestivi in grado di contribuire alla genesi della stipsi unitamente alla carenza estrogenica che agisce sulla compagine muscolare liscia digerente. In realtà sembra più plausibile che l’unico momento fisiologico della donna che può essere legato all’alterazione della funzione intestinale sia il periodo della gravidanza, durante la quale le variazioni ormonali sono più consistenti. Non hanno invece fornito conclusioni certe e inoppugnabili le diverse indagini che hanno considerato le possibili influenze degli ormoni gastrointestinali o di quelli sistemici non sessuali sulla comparsa o meno della stipsi. Accanto all’età avanzata, al sesso, ai livelli ormonali - fattori che abbiamo visto spesso si associano alla stipsi - i pazienti possono sperimentare molteplici altre cause all’origine del loro problema, come cambiamenti nello stile di vita o nelle abitudini (viaggi), stress o preoccupazioni, alcune terapie (analgesici, oppioidi, antipertensivi, antidepressivi, antiacidi), alcune malattie.

Stipsi occasionale e cronica: indispensabile la distinzione

Di fronte a un paziente che lamenta di soffrire di un rallentamento della funzione intestinale è fondamentale operare una prima distinzione tra forme occasionali e stipsi cronica.
Quando è occasionale la stipsi non è una malattia, è piuttosto equiparabile a un fastidioso disturbo condizionato da particolari circostanze: in occasione di un viaggio, per il cambiamento di alimentazione e di clima, dopo un ricovero ospedaliero, dopo l’uso prolungato di farmaci come gli antinfiammatori o i diuretici oppure quando vengono sovvertite le abitudini (per esempio non sono poche le persone che non riescono ad andare in bagno al di fuori della propria abitazione). Parlando di funzione intestinale è opportuno rammentare che questa subisce molte influenze, in primo luogo quelle dell’alimentazione, che è bene sia il più possibile bilanciata in nutrienti, vitamine, fibra, acqua. Ogni alterazione dell’alimentazione è potenzialmente in grado di riflettersi su una variazione funzionale dell’intestino, che del resto appare sensibile anche all’attività fisica, in misura proporzionale all’intensità dell’esercizio svolto.

I lassativi di contatto

I disturbi di tipo occasionale vengono spesso risolti con poche semplici misure mirate alla correzione del fattore responsabile, integrandoli, là dove la situazione lo rende opportuno, con la somministrazione di un lassativo. A tale proposito sono stati recentemente rivalutati i lassativi di contatto, cioè il bisacodile (Dulcolax®) e il picosolfato, considerati farmaci ottimali per risolvere la stipsi occasionale, come sottolineato anche dal professor Scarpignato durante il simposio.
Trasformato nella sua forma attiva per azione degli enzimi a livello intestinale, il bisacodile agisce attraverso due meccanismi principali: stimola la muscolatura liscia in maniera virtualmente identica al movimento fisiologico e, secondariamente, inibisce l’assorbimento di acqua dal lume intestinale favorendone nel contempo l’escrezione. Quest’ultima azione determina un aumento volumetrico della massa fecale, il che rappresenta un ulteriore stimolo alla peristalsi intestinale.

Infobox
Per affrontare al meglio la stipsi, problema che come si è visto ha una grande rilevanza clinica ma anche epidemiologica, è stato creato un sito interamente dedicato alla tematica: www.stipsi.medsolve.it.
Oltre a offrire informazioni per conoscere meglio questo disturbo, per aggiornarsi, capire come affrontarlo per aiutare chi ne soffre a migliorare o a risolvere il quadro clinico, il sito rappresenta un luogo virtuale e interattivo dove il medico può trovare servizi, informazioni scientifiche, video e altre risorse utili per il suo aggiornamento e per l’orientamento del suo paziente. La consultazione del sito è riservata al medico - con registrazione e password - ed è attualmente suddivisa in due macroaree, una dedicata all’aggiornamento e l’altra dedicata al simposio satellite del congresso ANEMGI di cui abbiamo riferito in queste pagine.

Selezionando il medicinale e il dosaggio più appropriati per ogni singolo paziente e razionalizzando la durata del trattamento in funzione delle necessità, l’uso di lassativi da contatto si è sempre dimostrato efficace e ben tollerato. Attenzione però a credenze e luoghi comuni, ha sottolineato il professor Bazzocchi nel corso del simposio. Non sono poche infatti le persone che fanno ricorso a rimedi diversi per motivazioni che nulla hanno a che fare con i meccanismi fisiopatologici della stipsi.
Nella correzione della stipsi cronica trovano applicazione le misure igienico-comportamentali e il ricorso ai lassativi. In queste forme però, l’intervento del medico è di cruciale importanza per indagare l’eventuale presenza di altre patologie delle quali la stipsi rappresenta solo l’epifenomeno, o di condizioni particolari (quali per esempio la necessità di una terapia continuativa da cui può derivare una stipsi iatrogena) e, una volta accertata la causa della stipsi, per mettere in atto tutte le misure atte a risolvere il problema, scegliendo eventuali aggiustamenti di dosaggio in caso di stipsi iatrogena da farmaci e prescrivendo il lassativo idoneo (molecola, formulazione e frequenza di assunzione) al caso in questione.