M.D. numero 6, 22 febbraio 2006

Terapia
Approccio multimodale al carcinoma della prostata localmente avanzato
di Giario Conti, S.C. di Urologia e Andrologia, Azienda Ospedaliera Sant'Anna, Como

I dati della letteratura permettono oggi di selezionare i pazienti in relazione al rischio di ricaduta e candidarli a una terapia integrata multimodale,che prevede il trattamento ormonale in combinazione alla chirurgia o alla radioterapia o ad entrambe

Nel 2001 il gruppo della Johns Hopkins University ha pubblicato i dati relativi al rischio di ripresa di malattia nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, identificando diversi fattori di rischio quali il PSA pre-operatorio, lo stadio clinico e lo score di Gleason1.
Nel 2002 Walsh ha così definito il paziente ideale da sottoporre a chirurgia: soggetto giovane (≤65 anni), senza malattie concomitanti, con basso PSA di esordio (<10), basso score di Gleason bioptico (≤3+4) e basso stadio clinico (≤T2a).
Un tale paziente rientra nella categoria a basso rischio del National Comprehensive Cancer Network (NCCN)2. L’organizzazione distingue 4 classi di rischio in base alla probabilità di un paziente di essere libero da malattia a cinque anni: per i pazienti a basso rischio questa probabilità è dell’85%, ma scende al 65% per quelli a rischio intermedio, al 35% per quelli a rischio alto e al 15% per quelli a rischio molto alto.
Sulla base di queste considerazioni è stato affermato che solo una parte dei pazienti (circa il 30%) può essere sottoposto a un unico trattamento locale con intento radicale, per gli altri due terzi dovrà essere presa in considerazione una combinazione di diverse opzioni terapeutiche realizzando quella che viene oggi chiamata terapia integrata o multimodale. Le opzioni a disposizione sono la chirurgia, la radioterapia e la terapia ormonale (con analoghi LHRH, antiandrogeni non steroidei o con entrambi i farmaci).
Importanti studi sia americani (RTOG 85-31)3 sia europei (Eortc 22863)4 hanno dimostrato che nei pazienti a rischio intermedio e alto è possibile ottenere un significativo miglioramento in termini di progressione biochimica, di progressione locale, di comparsa di metastasi a distanza e soprattutto di sopravvivenza se alla radioterapia esterna viene fatta seguire una terapia ormonale adiuvante (quindi immediata) per due-tre anni.
Nello studio di Bolla4 per i pazienti ad alto rischio (carcinoma localmente avanzato) (figura 1) la riduzione del rischio di morte è del 49% nel gruppo trattato con LHRH adiuvante per tre anni rispetto a quello trattato con la sola radioterapia (nel quale la terapia ormonale veniva somministrata solo in caso di progressione), mentre nello studio di Pilepich3 la riduzione del rischio di morte è del 23% (figura 2).
Anche nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale ad alto rischio (in particolare quelli con linfonodi positivi), la terapia ormonale immediata è in grado di offrire un significativo miglioramento di sopravvivenza rispetto alla sola chirurgia (con ormoni a ripresa di malattia), come risulta dai dati dello studio ECOG 7887 di Messing5.

Nuove evidenze

Recentemente sono stati pubblicati i risultati a 7.4 anni dello studio EPC6 in cui alla chirurgia, alla radioterapia e anche alla vigile attesa veniva affiancata o meno una terapia ormonale androgeno-soppressiva con bicalutamide 150 mg/die. I risultati hanno ampiamente confermato il dato di un significativo miglioramento di sopravvivenza per i pazienti ad alto rischio del gruppo radioterapia+ormonoterapia adiuvante rispetto a quelli con solo radioterapia (riduzione del rischio di morte del 35% in favore della terapia combinata) (figura 3); in questo caso è stato però utilizzato un antiandrogeno non steroideo quale la bicalutamide, sicuramente più maneggevole e meglio tollerato rispetto agli analoghi LHRH. Molto interessante è anche il dato del gruppo chirurgico. In questo gruppo non si è ancora raggiunta una significatività statistica per quanto riguarda la sopravvivenza, ma per la prima volta si è registrato un significativo miglioramento in termini di progressione clinica della malattia per i pazienti ad alto rischio con terapia combinata (RT e bicalutamide) rispetto al braccio placebo (riduzione del 25% del rischio).

Conclusioni

Si può concludere che abbiamo oggi una serie di dati che ci consentono di valutare attentamente, in relazione al rischio di ricaduta della malattia (localmente o a distanza), i pazienti portatori di carcinoma prostatico candidabili a trattamento locale con intento definitivo; questo ci permette di capire meglio quali pazienti possano giovarsi di un singolo intervento terapeutico e quali richiedano invece l’impostazione di una terapia integrata multimodale che vede quasi sempre l’impiego della terapia ormonale in combinazione a un trattamento locale chirurgico o radioterapico o entrambi.


Bibliografia

1. Han M, Partin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy.
The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001; 28: 555-65.
2. NCCN Practice Guidelines for Prostate Cancer. Oncology 2000; 14: 111-119.
3. Pilepich MV, Winter K, Lawton CA, Krisch RE, Wolkov HB, Movsas B, Hug EB, Asbell SO, Grignon D. Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinoma. Long-term results of phase III RTOG 85-31.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 1285-90.
4. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A, Sternberg C, Mattelaer J, Lopez Torecilla J, Pfeffer JR, Lino Cutajar C, Zurlo A, Pierart M. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial.
Lancet 2002; 360: 103-6.
5. Messing EM, Manola J, Sarosdy M, Wilding G, Crawford ED, Trump D. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer.
N Engl J Med 1999; 341: 1781-8.
6. McLeod DG, Iversen P, See WA, Morris T, Armstrong J, Wirth MP; the Casodex Early Prostate Cancer Trialists’ Group. Bicalutamide 150 mg plus standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU Int 2006; 97: 247-54.

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