M.D.
numero 6, 22 febbraio 2006
Pratica
medica
Un raro caso di mucoviscidosi
di Sergio Perini, Tutor di Medicina Generale, Carpenedolo
(BS) e Sandra Bogetti, Tirocinante Corso di Formazione in Medicina
Generale
Nel
1996 si presenta in ambulatorio M., impiegato di 38 anni,
apparentemente in buona salute. Non beve e non fuma, l’alimentazione
è varia e la digestione buona, alvo e diuresi sono
nella norma. Ma dopo pochi minuti di colloquio scopriamo
che il paziente è affetto da fibrosi cistica (mucoviscidosi).
Oggi M. è sposato, ha adottato un bambino asiatico
e vive una vita regolare. Poiché è colpito
da infezioni ricorrenti dell’apparato respiratorio,
viene in studio in media sei volte l’anno. |
Accorgendoci
della discordanza tra alcuni dati di letteratura da noi ricordati
e la storia del nostro paziente, abbiamo voluto approfondire
questo caso.
La
mucoviscidosi (MV) o fibrosi cistica è una malattia ereditaria
a carattere autosomico recessivo. L’alterazione patogenetica
fondamentale consiste nella secrezione, da parte delle ghiandole
siero-mucose di tutto l’organismo, di muco denso e vischioso
che ostruisce i dotti escretori, con conseguente atrofia del
parenchima degli organi colpiti. Gli studi sul DNA hanno dimostrato
che la mutazione genetica si trova sul braccio lungo del cromosoma
7 (banda q31) e interferisce con l’assemblaggio di una
proteina, la CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductanze
Regulator), che interviene nella regolazione della conduttanza
anionica delle cellule epiteliali.
Caratteristiche
Le mutazioni genetiche identificate sono più di 700 e
sembrerebbe che la presentazione clinica, la gravità
e l’evoluzione della malattia dipendano proprio dal tipo
di mutazione presente nell’individuo. La compromissione
dell’apparato respiratorio è la più frequente
causa di morte, poiché può condurre fino a quadri
di cuore polmonare cronico e di insufficienza respiratoria.
Nella maggior parte dei casi la spettanza di vita non supera
il secondo decennio di vita. Un’altra caratteristica in
grado di influenzare il decorso della malattia è la presenza
di uno stato di omo- o eterozigosi della mutazione.
La lunga sopravvivenza di M. trova giustificazione nel suo stato
di eterozigosi e nel tipo di mutazione genetica presente.
All’ultimo appuntamento il nostro paziente ci ha portato
alcuni referti del reparto pneumologico da cui è seguito.
Tra questi era compresa una mappa cromosomica che indicava il
gene D 508 come responsabile della sua malattia.
Organi interessati
A parte i sintomi respiratori, M. riferisce di avere sempre
goduto di ottima salute. Tuttavia sappiamo che la malattia interferisce
con l’attività di tutte le ghiandole dell’organismo,
in particolar modo con quelle sudoripare, degli apparati respiratorio,
digerente e genito-urinario.
Mentre la compromissione dell’apparato respiratorio avviene
nel 95% dei casi, l’interessamento pancreatico è
presente in circa l’85% dei pazienti affetti da MV. Di
questi, l’insufficienza pancreatica è palese nell’80%
dei casi, nel rimanente 20% è diagnosticabile solo con
specifici test di stimolazione. La calcolosi biliare si verifica
nel 30% dei pazienti e la colecistite acuta è rara.
Iter diagnostico
M. ci riferisce di avere sofferto di affezioni respiratorie
sino dai primi giorni di vita. A 10 anni, dopo l’ennesimo
episodio infettivo e a seguito di una storia di persistente
tosse secca, viene ricoverato per essere sottoposto ad accertamenti
più specifici. La radiografia del torace segnala diffuse
bronchiectasie bilaterali e l’esame dell’espettorato
dimostra un’infezione da Pseudomonas aeruginosa. A seguito
di tali referti viene sottoposto a “test del sudore”,
che risulta essere patologico. Riceve la diagnosi di MV.
Il test diagnostico più importante è infatti la
determinazione della concentrazione di sodio e di cloro nel
sudore dopo stimolazione ionoforetica con pilocarpina (test
del sudore).
La funzionalità pancreatica, sia endocrina che esocrina,
viene valutata misurando le concentrazioni degli enzimi pancreatici
nelle feci (chimotripsina fecale), nel sangue (isoamilasi, lipasi
e tripsina) e nel succo duodenale (volume, pH, bicarbonato),
dopo stimolazione con secretina e colecistochinina-pancreozimina.
La Rx del torace, le prove di funzionalità respiratoria
e l’emogasanalisi sono necessarie per una corretta stima
delle alterazioni della funzionalità respiratoria.
Sono inoltre disponibili test per lo screening neonatale: il
test del meconio, che si basa sul rilievo di albumina non digerita
nelle prime feci eliminate e il test fondato sul dosaggio della
tripsina nel sangue dei neonati (elevata nei soggetti affetti
da fibrosi cistica).
Diagnosi genetica prenatale
Oggi è possibile effettuare una diagnosi prenatale nelle
famiglie con casi noti di FC. Lo studio genetico viene fatto
su DNA trofoblastico prelevato intorno alla 10a settimana tramite
biopsia transaddominale dei villi coriali. La mutazione più
frequente è la D 508 e quasi il 100% dei soggetti omozigoti
per questa mutazione presenta insufficienza pancreatica.
Azospermia
La letteratura riporta che il 97% degli uomini affetti da MV
è azospermico a causa del mancato sviluppo dei dotti
di Wolff. La funzione sessuale non risulta solitamente alterata.
Tuttavia, dal colloquio con il nostro paziente ci viene riferita
una progressiva impotentia coeundi e un calo del desiderio.
Tale condizione sembrerebbe essere dovuta sia a problemi di
tipo fisico legati alle difficoltà respiratorie sia a
problemi di tipo psicologico. M. ci riferisce di sentirsi in
un certo senso “menomato” a causa della malattia.
Terapia
M. viene ricoverato nel gennaio 2005 per valutare il grado di
invalidità e per identificare la giusta terapia. Gli
vengono prescritti: vaccini anti-streptococco e anti-influenzale,
antinfiammatori per via inalatoria e sistemica, fisioterapia
con PEP-mask, dieta ipercalorica e normolipidica, supplementazione
salina, antibioticoterapia per via inalatoria contro i Gram
negativi, cicli di tre settimane di terapia aerosolica con un
cortisonico e antibiotici ev in occasione di riacutizzazioni
broncopolmonari.
Utili risultano anche il clima marino, ambienti umidificati
e una buona idratazione dell’organismo. È stato
inoltre dimostrato che esiste una stretta relazione tra alterazioni
dello stato nutrizionale e deterioramento della funzione respiratoria.
La dieta deve essere ipercalorica, normolipidica, ad alto contenuto
vitaminico. La somministrazione di enzimi pancreatici per os
viene valutata in rapporto alla presenza o assenza di steatorrea.
Recentemente si è dimostrato utile l’acido urodesossicolico
per migliorare gli indici di funzionalità epatica. Le
perdite cloro-sodiche con il sudore non richiedono abitualmente
terapia, ma in alcuni casi è consigliabile un supplemento
di sale con la dieta. Infine, non bisogna dimenticare che, poiché
la MV può essere una malattia molto invalidanteno, sarebbe
opportuno associare anche un supporto di tipo psicoterapico.
Quanti anni vivrà ancora?
La storia di M. rappresenta uno di quei casi dove una corretta
diagnosi precoce si dimostra in grado di modificare in modo
sostanziale l’evoluzione e la prognosi della malattia.
Tuttavia, non è possibile fare una stima dell’aspettativa
di vita di M., poiché dipende da troppi fattori, soprattutto
esterni, che possono spostare l’ago della bilancia da una
parte piuttosto che dall’altra.
