M.D.
numero 6, 22 febbraio 2006
Indagini
Il dolore delle malattie reumatiche nel rapporto
tra medico e paziente
di Sirio Spadano
Un’indagine
conoscitiva promossa da AIMEF ha inteso fotografare i diversi
aspetti della realtà del dolore nel paziente reumatico
e la percezione che di esso hanno sia i malati sia i medici
di medicina generale
Le
malattie reumatiche rappresentano in Italia la seconda causa
di invalidità, precedute solo da quelle dell’apparato
cardiovascolare, e colpiscono 5 milioni e mezzo di persone.
La distribuzione della frequenza delle varie malattie reumatiche
vede al primo posto, con circa il 70% dei casi, l’artrosi,
seguono i reumatismi extra articolari, le spondiloartriti sieronegative,
l’artrite reumatoide, la gotta e altre.
Le caratteristiche cliniche di quasi tutte le malattie reumatiche
sono il dolore e l’impotenza funzionale. Il dolore in particolare,
per le sue caratteristiche di intensità e persistenza
(anche notturna), rende difficile la vita dei pazienti. Nelle
malattie reumatiche il dolore non è un aspetto secondario
della patologia, bensì è parte costituente e indice
di gravità della stessa ed è sempre presente,
più o meno acuto, perché è il sintomo principale
dell’impegno delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini
coinvolti nelle malattie reumatiche. Con il peggioramento della
malattia il dolore può disturbare ogni piccolo movimento
della giornata e perfino il riposo notturno. Il dolore contribuisce
alla limitazione funzionale delle articolazioni colpite, che
a sua volta è responsabile dei problemi incontrati dal
paziente nella gestualità quotidiana. Quasi tutti i malati
reumatici che chiedono consulto al medico di famiglia, lo fanno
a causa del dolore e della limitazione funzionale provocati
dalla malattia.
Ecco perché l’indagine osservazionale “Il dolore
delle malattie reumatiche nel rapporto tra medico e paziente”,
promossa dal Dipartimento di Reumatologia dell’Associazione
Italiana Medici di Famiglia (AIMEF) con il contributo di Merck
Sharp & Dohme, ha inteso fotografare i diversi aspetti della
realtà del dolore nel paziente reumatico e la percezione
che di esso hanno sia i malati sia i medici di medicina generale.
In particolare, l’indagine osservazionale ha inteso verificare
l’impatto del dolore sul rapporto tra medico e paziente
e sulla qualità di vita in generale, evidenziare i momenti
della giornata e le attività quotidiane che risentono
maggiormente di tale sintomo e verificare la percezione dell’efficacia
dell’approccio terapeutico da parte dei pazienti e dei
loro curanti. L’indagine ha infine teso a sottolineare
quali siano le principali richieste e aspettative rispetto alle
terapie contro il dolore di medici e pazienti.
I dati sono stati raccolti dall’Istituto di Ricerca SWG
attraverso colloqui individuali in profondità e la somministrazione
di questionari semistrutturati. Il questionario ai pazienti
è stato distribuito attraverso i curanti.
Profilo dei pazienti
Il
campione intervistato è di 655 medici di medicina generale
(34.5% Nord; 12.5% centro e 53% sud) e 648 pazienti affetti
da malattie reumatiche (47.3% Nord; 12.2% Centro e 40.5% Sud
e Isole).
Le malattie reumatiche diagnosticate ai pazienti coinvolti nell’indagine
sono: artrosi (70.8%), artrite reumatoide (17.1%), gotta (9.7%)
e altre malattie (5.9%) (figura 1).
L’età media dei pazienti che si rivolgono al medico
a causa di una malattia reumatica è di 58 anni (10.8%
fino ai 40 anni, 35.4% dai 41 ai 60 anni e 53.8% oltre i 60
anni).
I distretti anatomici dichiarati maggiormente interessati dal
dolore reumatico sono la colonna toraco-lombare (60.4% dei medici;
46% dei pazienti) e le ginocchia (57% dei medici; 43.8% dei
pazienti) (tabella 1). I medici hanno inoltre riscontrato un
peggioramento nel tempo della malattia nel 59.9% dei pazienti
intervistati (nel 63.8% di essi la progressione riguarda un
ulteriore distretto anatomico oltre a quello coinvolto all’esordio
della malattia).
Relativamente
alla percezione del dolore e della disabilità, a medici
e pazienti è stato sottoposto il Chronic Pain Grade Questionnaire,
che consente di classificare il paziente in quattro differenti
categorie, secondo l’intensità del dolore e il livello
di disabilità.
• Grado I: bassa intensità di dolore - basso grado
di disabilità;
• Grado II: alta intensità di dolore - basso grado
di disabilità;
• Grado III: elevato grado di disabilità - paziente
moderatamente limitato;
• Grado IV: elevato grado di disabilità - paziente
severamente limitato.
Tale approccio ha consentito di differenziare i pazienti con
elevata intensità di dolore ma con scarsa limitazione
funzionale da quelli con analoghi livelli di dolore ma con associata
disabilità.
Relativamente alla valutazione degli effetti disabilitanti del
dolore sullo stato generale di salute, il riscontro dei pazienti
evidenzia che se quasi 4 pazienti su 10 dichiarano la presenza
di dolore associato a un elevato grado di disabilità,
più di 6 pazienti su 10 lamentano dolore (più
di 4 su 10 dolore di intensità elevata) anche se associato
a un basso grado di disabilità. Praticamente identico
il riscontro dal punto di vista dei curanti, secondo i quali
i pazienti che lamentano dolore nonostante un basso grado di
disabilità sono il 64.5% (il 36% alta intensità
di dolore), mentre coloro che associano dolore ed elevato livello
di disabilità sono il 35.5% (figura 2).
L’impatto
del dolore sulla qualità di vita
Il dolore muscolo-scheletrico determina significativi riflessi
sulla sfera cognitiva, affettiva e soprattutto comportamentale
del paziente. Ne risultano compromessi il comportamento espressivo
e motorio, il sonno, le interazioni sociali e familiari e l’attività
lavorativa, ingenerando una complessiva diminuzione della qualità
di vita del malato. Ciò risulta evidente anche dai colloqui
condotti in profondità con i pazienti e relativi alla
dimensione privata, affettiva, sociale e lavorativa. Ben il
57% dei pazienti coinvolti nell’indagine dichiara infatti
che il dolore, pur in corso di trattamento, impedisce di svolgere
normalmente alcune o molte delle attività quotidiane
e il 35% lamenta disagio, nonostante la conservata capacità
di agire normalmente (figura 3). Le attività che risultano
più difficili da svolgere sono: alzarsi ed essere subito
attivi la mattina (per il 65.5% dei pazienti), svolgere le 
mansioni
lavorative (61.2%), salire e scendere le scale (56%), fare le
faccende di casa (55.3%), camminare per oltre 10 minuti (52.5%),
dormire per tutta la notte (50.3%), fare la spesa (44.5%) (figura
4). Anche addormentarsi (43.6%), fare il bagno e vestirsi, guidare
o viaggiare con altri mezzi di trasporto, avere rapporti intimi
con il partner (29.8%) risultano essere attività difficili
da affrontare per chi soffre di dolore cronico muscolo scheletrico.
I medici, pur riconoscendo il condizionamento esercitato dal
dolore sulla qualità di vita dei pazienti, considerano
importante il controllo del dolore e l’89.4% di essi dichiara
che il dolore incide in modo sensibile sulla qualità
di vita dei pazienti ed è solo parzialmente controllabile
(figura 5).
Il rapporto medico-paziente
La vera sfida nell’ambulatorio di medicina generale è
costituita dal paziente con dolore cronico di origine reumatica.
Questa situazione è quella che più mette alla
prova il medico curante, la sua pazienza e la sua capacità
di ascolto e di adesione alle esigenze del paziente. Se il 70%
dei medici afferma infatti che coloro che soffrono di malattie
reumatiche chiedono un consulto con una frequenza superiore
rispetto agli altri, ben il 40% dei curanti intervistati afferma
che tali pazienti si rivolgono all’ambulatorio 2-3 volte
al mese. Leggermente diversa la percezione dei pazienti: solo
2 su 10 ammettono di recarsi dal proprio medico con tale frequenza
mentre più di 6 su 10 affermano di rivolgersi al curante
1 volta al mese o anche meno (41.5%). D’altronde la metà
(51.8%) dei pazienti intervistati ammette di rivolgersi al medico
ogni volta che il dolore impedisce di svolgere le attività
quotidiane (figura 6).
Le
interviste in profondità condotte su medici e pazienti
sottolineano come il primo approccio sia fondamentale all’instaurarsi
di un rapporto di fiducia, che raramente viene messo in discussione
quanto più la malattia appare essere grave. Uno dei primi
aspetti sui quali si concentra l’attenzione del medico
è la remissione del dolore, il che dimostra un’elevata
capacità di ascolto del paziente da parte del curante
e la coscienza che una mancata remissione di tale sintomo potrebbe
rendere più difficoltoso il rapporto con il malato e
la sua aderenza alla terapia in termini più complessivi.
Significativa in tal senso la risposta dei pazienti rispetto
ad un eventuale autonomo rinforzo del farmaco antidolore prescritto
dal medico: l’83% dei pazienti dichiara infatti di rinforzare
l’effetto del farmaco ricorrendo a modalità e tempi
di assunzione (aumento delle dosi terapeutiche, associazioni
farmacologiche improprie o ricerca di medicine alternative,
ecc.) e a rimedi e farmaci non prescritti dal medico.
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Il
fatto di agire in modo autonomo rispetto ai consigli e alle
prescrizioni del medico non inficia comunque la percezione dei
pazienti rispetto alla propria capacità di aderire alla
terapia prescritta. Il 70% dei pazienti dichiara infatti di
seguire con diligenza le cure farmacologiche prescritte dal
proprio curante, che conferma tale comportamento nel 75% dei
casi.
L’ascolto
riservato al paziente e la coscienza che il dolore vada trattato
come problema sanitario specifico, come malattia in sé
e per sé, non condiziona comunque la visione complessiva
del medico curante che identifica alla pari quali principali
obiettivi terapeutici: l’induzione della remissione rapida
del dolore (51.9%) e il rallentamento della progressione patologica
(48.5%).
Tuttavia l’84% dei medici e il 54.9% dei pazienti (senza
dimenticare l’elevata percentuale di pazienti, ben il 40%,
che richiede un “aggiustamento” terapeutico) dichiarano
che la principale ragione di richiesta di consulto è
relativa alla domanda di terapie più efficaci contro
il dolore (figura 7) e 9 curanti su 10 affermano che la richiesta
prioritaria che i pazienti affetti da artrosi o da artrite reumatoide
rivolgono loro è il controllo efficace e immediato del
dolore.
La
terapia farmacologica
La soddisfazione del paziente reumatico passa dunque attraverso
una terapia del dolore che assicuri: maggiore durata dell’effetto
di remissione del sintomo (58%), maggiore efficacia (circa 56%)
e rapidità d’azione (48%) (figura 8). Speculare
la richiesta del medico per quanto riguarda gli aspetti qualificanti
del farmaco (58% durata; 55% efficacia e 46% rapidità
d’azione). Naturalmente, tra le voci non direttamente legate
all’argomento dolore, rimane importante per entrambe le
categorie la preoccupazione per la tossicità/tollerabilità
del farmaco a breve e a lungo termine. Una conferma della priorità
riconosciuta dal paziente e dal suo curante rispetto a durata,
efficacia
e rapidità d’azione della terapia contro il dolore
viene dai dati che registrano i principali motivi di insoddisfazione
da parte del malato e la loro percezione da parte del medico.
La troppo breve durata dell’effetto antidolorifico è
la prima causa di lamentela da parte del paziente (riscontrata
nel 33% degli intervistati), seguono la scarsa rapidità
d’azione (22%) e l’inefficacia della terapia (20%).
Sebbene nella percezione del medico la classifica dei motivi
di insoddisfazione non cambi, alcuni di essi risultano amplificati
rispetto alla percezione del paziente. Per i medici infatti
l’insoddisfazione rispetto alla durata troppo breve degli
effetti antidolorifici si rileva nel 66% dei casi, così
come la scarsa rapidità d’azione è lamentata
nel 40% dei casi.
Indipendentemente dall’insoddisfazione dichiarata rispetto
alla terapia in corso, significativo infine appare il dato relativo
alla disponibilità dei pazienti a cambiare la cura: l’81.5%
dei pazienti afferma infatti di essere propenso a modificare
la terapia qualora il medico lo proponga (figura 9).
Tale dato, testimoniando da un lato il rapporto di fiducia che
lega medico e paziente, evidenzia dall’altro come 8 pazienti
su 10 si dichiarino disposti a cambiare le proprie abitudini
quando vi sia un possibile e sottinteso miglioramento degli
effetti della terapia (da ogni punto di vista: efficacia, effetti
collaterali, modalità di assunzione ecc.).
