M.D. numero 4, 8 febbraio 2006

Riflettori
Dal budget finanziario al budget di salute?
di Giuseppe Belleri, Medico di medicina generale, Flero (BS)

Il compito del Mmg, nell’ottica del budget di salute, è quello di preservare nel tempo il livello di salute dei propri assistiti affetti da malattie croniche, in virtù di interventi preventivi o di una gestione integrata delle condizioni patologiche

Il budget è uno dei capisaldi della filosofia manageriale applicata alla sanità e ha destato nel tempo non pochi sospetti tra gli addetti ai lavori, che ne temono i vincoli finanziari e i condizionamenti sull’attività professionale.

L'accezione comune
Per budget si intende un programma di gestione, riferito all’esercizio futuro, che si conclude con la formulazione
di un bilancio preventivo, e con le seguenti caratteristiche:
• globalità e articolazione per centri di responsabilità;
• periodicità infrannuale e quantificazione economico-monetaria.

Le funzioni e gli obiettivi del budget sono molteplici:
• guida dell’azione manageriale in sintonia con il piano strategico;
• incremento delle conoscenze economiche, finanziarie e patrimoniali;
• coordinamento dei vari organi dell’impresa;
• miglioramento qualitativo, organizzativo e gestionale. 
Il budget è uno strumento delle politiche di programmazione e controllo, si fonda sul confronto tra dati previsti e dati realizzati e può riguardare varie aree funzionali: produttiva, finanziaria, commerciale, patrimoniale, contabile, acquisti, sviluppo e ricerca, ecc.

L’accezione più comune del termine non è quella un po’ oscura della teoria manageriale, ma quella semplificata e concreta del tetto di spesa programmato (budget finanziario), a cui si devono attenere le diverse unità operative aziendali, in particolare ospedaliere. In pratica si stabilisce a tavolino che alcuni capitoli di spesa, costi e/o prestazioni, non debbano superare nell’anno successivo, o in periodi infrannuali, un certo incremento rispetto alla spesa corrente oppure che debbano ridursi in relazione a parametri predefiniti.
Anche in medicina generale sono state avviate, nella seconda metà degli anni novanta, diverse sperimentazioni basate sul tetto di spesa programmato. Il concreto rischio di queste iniziative è che si persegua un obiettivo meramente finanziario, cioè il risparmio fine a se stesso, indipendentemente da considerazioni su efficacia, appropriatezza ed equità delle prestazioni erogate. Dalle varie esperienze sono emersi i limiti del budget finanziario per singola voce di spesa (per esempio farmaceutica), riconducibili a fattori sia teorici sia empirici:

  • un’eccessiva focalizzazione dell’attenzione dei medici sulla variabile finanziaria a scapito dell’efficacia clinica e della qualità assistenziale;
  • l’effetto “vasi comunicanti” durante la sperimentazione, vale a dire lo spostamento delle prestazioni verso altri servizi o voci di spesa (per esempio aumento dei ricoveri o della diagnostica dopo la riduzione delle prescrizioni di farmaci);
  • l’effetto rebound sulle prescrizioni dopo il termine di validità della sperimentazione;
  • problemi di rilancio degli obiettivi di mero risparmio nei cicli di budget successivi al primo;
  • mancata “pesatura” della spesa farmaceutica in rapporto alla composizione anagrafica degli assistiti;
  • prevalenza degli obiettivi finanziari di breve periodo (risparmi sul bilancio annuale) rispetto a quelli clinici di più ampio respiro temporale (contenimento delle complicanze o delle recidive sul medio/lungo periodo);
  • difficoltà nella costituzione di gruppi di Mmg omogenei e con popolazione minima di 9.000 assistiti, al fine di tenere conto della variabilità statistica e per una equa ripartizione del rischio tra i medici aderenti;
  • rischio di incoerenza tra obiettivi finanziari e altre iniziative promosse dalla Asl (l’implementazione di linee guida e PDT non garantisce affatto il rispetto o il rientro nelle medie di spesa, ma può comportare aumenti delle prescrizioni di indagini e/o farmaci e quindi della spesa) e problemi etico-deontologici relativi agli incentivi economici per i medici “parsimoniosi”;
  • mancato scorporo delle prescrizioni del Mmg indotte dalle strutture ospedaliere o specialistiche ambulatoriali (ricoveri, farmaci per malattie croniche, ecc.)

Per questi motivi già all’inizio del terzo millennio in molte Asl si è optato per un progressivo abbandono delle variabili puramente finanziarie (tetto di spesa) a vantaggio di sperimentazioni orientate a dimensioni più complesse di tipo clinico-economico, come l’applicazione o verifica di linee guida e l’implementazione dei percorsi diagnostico-terapeutici. Ciononostante la filosofia del tetto di spesa programmato sopravvive, per diverse motivazioni, in due forme di budget che riguardano le strutture ospedaliere e il distretto sanitario.

Budget di produzione ospedaliero

Questa forma di budget non riguarda tanto le prescrizioni del Mmg, ma l’erogazione di prestazioni da parte dei “fornitori” ospedalieri accreditati, ai quali il Ssr commissiona un certo volume di prestazioni annue, stipulando contratti ad hoc.
Fino ai primi anni novanta la pratica del budget era nei fatti irrealizzabile a livello delle strutture ospedaliere, complice il sistema di pagamento a giornate di degenza. Solo con l’avvio del processo di aziendalizzazione della sanità pubblica nel 1992 e la successiva introduzione del sistema di pagamento a tariffa predefinita iso-risorse, secondo le categorie individuate dai DRG, si sono realizzate le condizioni per una gestione budgettaria delle aziende ospedaliere. I DRG sono funzionali alle strutture che erogano prestazioni a maggiore complessità organizzativa ma più standardizzabili (DRG chirurgici in regime ordinario o in day-hospital). Gli effetti dell’introduzione dei DRG sull’efficienza delle aziende ospedaliere sono stati significativi. Ciononostante dopo alcuni anni sono emersi alcuni problemi legati al rapporto tra tariffe predefinite e costi di produzione ospedalieri, tendenzialmente rigidi e incomprimibili.
Con il passare del tempo i DRG hanno generato alcuni effetti collaterali, correlati a due situazioni antitetiche:

  • nel caso in cui la tariffa sia significativamente inferiore al costo di produzione vi è il rischio che l’erogatore ricorra alla cosiddetta selezione avversa dei casi meno remunerativi (cream skimming), con conseguente alterazione del case mix per screening dei pazienti più impegnativi (cronici e polipatologici, casi rari e complessi, ecc.) che non consentono la copertura dei costi fissi;
  • se invece la tariffa si rivela remunerativa rispetto al costo medio di produzione si verificherà la situazione opposta, ovvero la selezione positiva dei DRG più vantaggiosi per l’erogatore (atti chirurgici programmabili con elevato turn-over di pazienti) con espansione delle prestazioni funzionali all’equilibrio costi/ricavi.
La diffusione dei meccanismi tariffari e la conseguente spinta inflazionistica per la convenienza economica dei produttori a incrementare la propria offerta ha imposto l’introduzione di meccanismi di programmazione e controllo dei volumi delle prestazioni, ovvero i tetti di produzione su base annuale, al fine di controbilanciare la tendenza all’autoinduzione delle prestazioni e la selezione dei casi da parte degli erogatori.
Per compensare i potenziali effetti distorsivi dei DRG, le Asl e le Regioni hanno adottato alcune contromisure, centrate appunto sul “contingentamento” della produzione per il controllo dell’offerta di prestazioni. Sono stati così introdotti i contratti con le strutture accreditate che prevedono limitati incrementi dei volumi e tetti alle prestazioni erogabili nonché vincoli normativi relativi a tempi di attesa, criteri di appropriatezza e standard di qualità.

Budget di produzione distrettuale e dei Mmg

A differenza della precedente forma di budget, che riguarda le strutture operanti a valle della medicina generale, il budget di produzione territoriale interessa sia il distretto sia i Mmg, considerati centri di responsabilità subordinati ai quali sono ricondotte le prescrizioni.
Il budget di produzione attiene alle prestazioni consumate globalmente dal distretto e/o indotte dai Mmg, singoli o associati, vale a dire prescrizioni di farmaci, ricoveri, accertamenti diagnostici e specialistica ambulatoriale ecc. Teoricamente al distretto e ai Mmg dovrebbero essere affidati obiettivi di budget correlati alla loro produzione diretta, scorporando quindi quanto prescritto da altri produttori, che impropriamente ricade sotto la responsabilità del medico di famiglia. In pratica i Centri di Responsabilità territoriali dovrebbero ricostruire, per ogni prestazione erogata, il percorso decisionale al fine di stabilire chi ha prodotto che cosa. L’economista sanitario Emanuele Vendramini osserva che, adottando questo approccio, vi è però il rischio che “il processo di budgeting si possa risolvere nella ricerca del colpevole della prescrizione”.
Il budget di distretto così inteso propone un annoso problema: l’effettiva attribuibilità economica delle prescrizioni che originano dal territorio. È ben noto che non sempre le ricette firmate del Mmg sono farina del suo sacco. Infatti la rete assistenziale in cui è inserito il Mmg è composta da una pluralità di prescrittori/decisori autonomi che interagiscono a vari livelli e non è affatto detto che tutte le prescrizioni possano essere ricondotte al cosiddetto “prescrittore unico” del territorio. Anzi, i dati della letteratura dimostrano che il medico di famiglia è il diretto responsabile di una quota di prescrizioni che varia dal 25 al 70%, mentre ad altri decisori della rete assistenziale vanno attribuite quote rilevanti di prescrizioni di elevato impatto economico (per esempio oltre la metà dei ricoveri, della diagnostica per immagini e la totalità dei farmaci di costo elevato per patologie rare).
Valga per tutti l’esempio dei farmaci assoggettati a nota AIFA e piano terapeutico dei centri specialistici ospedalieri e universitari (interferoni, eritropoietina, ormoni per la fecondazione assistita, anti-diabetici e anti-psicotici, immunosoppressori ecc.). Non è infrequente che la spesa per questi prodotti sia “imputata” al Mmg quando costui non solo non è in condizioni di prescrivere di propria iniziativa questi farmaci, ma deve di norma accettare le scelte altrui senza possibilità di sottrarsi alla “trascrizione” del farmaco. Anche nella gestione delle patologie croniche il secondo livello gioca un ruolo decisionale preponderante. In questo settore infatti il Mmg delega spesso alla medicina specialistica scelte cliniche rilevanti (ricoveri per interventi di bypass, rivascolarizzazione coronarica, cataratta, chirurgia rifrattiva, ginecologica, ecc.), la presa in carico degli assistiti portatori di malattie a bassa prevalenza (HIV, neoplasie, malattie autoimmuni, trapiantati, emopatici e nefropatici cronici ecc.) o di particolare complessità, come il diabetico tipo I in fase di instabilità o con complicanze nefro-vascolari.
Una situazione paradossale, più volte evidenziata dai diretti interessati, che configura quello che gli psichiatri sistemico-relazionali definiscono “doppio legame” organizzativo: al Mmg viene imputata la responsabilità della spesa correlata a decisioni terapeutiche attribuite dalle norme vigenti ad altri professionisti!

Verso la gestione del budget di salute?

La metafora del budget di salute è il tentativo di coniugare dimensione clinica ed economica, in quanto enfatizza la differenza tra logica finanziaria del budget come tetto di spesa (contenimento fine a se stesso delle uscite, per l’equilibrio di bilancio annuale) e sfera economica nell’accezione più ampia (individuazione di obiettivi di medio-lungo periodo a fronte di risorse definite da utilizzare in base a priorità di costo/efficacia).
Il compito del Mmg, nell’ottica del budget di salute, è quello di preservare nel tempo il livello di salute dei propri assistiti affetti da malattie croniche, in virtù di interventi preventivi (modifica degli stili di vita, educazione alimentare, diagnosi precoce di diabete, ipertensione ecc.) o di una gestione integrata delle condizioni patologiche (follow up dei pazienti. diabetici, ipertesi, BPCO, asmatici ecc. su base EBM).
Tre sono i presupposti, al contempo clinico-epidemiologici ed economici, su cui si regge l’ipotesi che il Mmg persegua obiettivi di “budget di salute” piuttosto che di puro equilibrio finanziario:
1. buona parte della spesa sanitaria è assorbita dalle patologie croniche-degenerative, rispetto a quelle acute autolimitanti, e in futuro è presumibile un ulteriore fabbisogno di risorse per la gestione di questa area;
2. nel pool delle malattie croniche quelle ad alta prevalenza assorbono le maggiori risorse e sono in genere co-gestite dalla medicina di I e II livello, mentre quelle a bassa prevalenza (tumori, AIDS, emopatie e nefropatie croniche, diabete I in fase di complicanze, psicosi, sclerosi multipla ecc.) sono in carico alle strutture specialistiche;
3. gli obiettivi della gestione integrata (disease management) dei pazienti affetti da malattie croniche ad alta prevalenza (riduzione della progressione del danno d’organo, delle fasi di scompenso e delle complicanze acute) sono coerenti e in sintonia con quelli gestionali ed economici dell’azienda (contenimento dei costi sul medio-lungo periodo).
Per ovviare al rischio di sovrapposizione di interventi tra I e II livello e di palleggiamento delle responsabilità per la spesa si è affermata l’ipotesi di introdurre percorsi diagnostico-terapeutici condivisi, che riguardano la gestione complessiva della patologia (farmaci, accertamenti diagnostici, consulenze specialistiche ecc.) e non singole voci, come nel caso degli accordi locali sul budget di spesa farmaceutica globale. Ecco quindi che gli obiettivi di una gestione integrata ed efficace delle malattie croniche (appropriatezza clinica ed organizzativa) si sposano in modo diretto con le logiche economiche (efficienza allocativa) e indirettamente con le esigenze finanziarie di contenimento sul lungo periodo della spesa sanitaria.
z Gli strumenti
Gli strumenti operativi che possono garantire gli obiettivi clinici correlati al budget di salute sono ben noti: verifica della qualità mediante audit, linee guida, percorsi diagnostico-terapeutici e, da ultimo, il governo clinico.
Il recente contratto dei GP britannici rappresenta un riferimento in tale senso, poiché ha fatto propria l’idea di budget di salute, implicita nella filosofia di verifica della qualità che ispira la clinical governance. Si tratta di individuare e monitorare alcuni indicatori di processo e di esito che garantiscono una buona gestione delle patologie croniche (prevenzione del danno funzionale, delle complicanze acute, delle recidive, della disabilità ecc.) piuttosto che seguire parametri puramente finanziari, come i tetti di spesa, che in sé hanno poco a che fare con l’evoluzione delle patologie croniche e la salvaguardia del budget di salute degli assistiti.

Bibliografia disponibile a richiesta:
bellegi@inwind.it