M.D. numero 4, 8 febbraio 2006

Rassegna
Fattori prognostici di progressione di malattia dopo prostatectomia radicale e radioterapia
di Giovanni L. Pappagallo - Ufficio di Epidemiologia e Sperimentazioni Cliniche, Dipartimento di Oncologia ed Ematologia Oncologica, Ospedale P.F. Calvi, Noale (VE)

Intervenire precocemente nei pazienti a rischio maggiore di ripresa di malattia ed evitare un approccio terapeutico aggressivo in soggetti con malattia a decorso potenzialmente lento è lo scopo dei nuovi schemi di valutazione del rischio

L'incidenza del carcinoma della prostata negli Stati Uniti d’America nel 2005 è stimata in oltre 230.000 soggetti. Questo fa di tale neoplasia la più frequente fra le neoplasie solide (non cutanee) e la pone seconda solo al cancro del polmone come mortalità.
Tuttavia la maggior parte dei soggetti giunge a exitus “con” piuttosto che “a causa di” tale neoplasia, imponendo l’identificazione quanto più precoce possibile delle forme a maggiore rischio.
La crescente percezione sociale di questa patologia e la conseguente diffusione della determinazione nel siero dell’antigene prostata-specifico (PSA), unitamente all’adozione di modalità bioptiche sempre più estese, hanno condotto all’aumento delle diagnosi annuali.
Lo stesso sistema di stadiazione della malattia (TNM) è stato adeguato alla mutata situazione con l’aggiunta dello stadio T1c, indicante la malattia caratterizzata dalla sola anormalità del PSA sierico. Lo stadio T1c è attualmente lo stadio di più frequente presentazione del carcinoma prostatico, mentre meno del 5% dei casi viene diagnosticato con malattia al di là della ghiandola prostatica (stadi T3 e T4) e solo il 3% dei casi giunge a osservazione con malattia metastatica.
In una tale situazione di prevalenza delle forme localizzate alla prostata è essenziale potere disporre di informazioni prognostiche alternative allo stadio TNM.
L’attuale sistema di descrizione del grado istologico dell’adenocarcinoma della prostata prevede l’assegnazione di un punteggio (Gleason Score) variabile da 2 a 10 (di aggressività crescente), somma dei due aspetti di più comune osservazione nella biopsia (o nel pezzo operatorio).
Nel corso degli ultimi anni si è assistito a un aumento progressivo dei valori di Gleason Score, probabilmente più a causa di mutati standard classificativi da parte dei patologi che in dipendenza di una mutata biologia della malattia.

Schemi validati

Tabella - Categorie di rischio (secondo D¹Amico e coll, 1998)

• Basso rischio Stadio T1c-T2a e PSA £10 ng/ml e Gleason Score < = 6 • Rischio intermedio Stadio T2b oppure PSA „10-20 ng/ml oppure Gleason Score 7 • Alto rischio Stadio T2c oppure PSA >20 ng/ml oppure Gleason Score „8

Da alcuni anni sono stati prodotti schemi di valutazione del rischio di ripresa di malattia nei casi di malattia localizzata alla prostata (T1-T2) sottoposti a prostatectomia radicale (due consecutive determinazioni del PSA „0.2 ng/ml, in aumento) o radioterapia (tre consecutive determinazioni in aumento rispetto al valore minimo - nadir - dopo il completamento dell’irradiazione), sulla base della stadiazione clinica (T), del valore del PSA alla diagnosi e del Gleason Score.
L’approccio di D’Amico e coll. ha portato alla ripartizione dei pazienti in categorie di rischio (basso-medio-alto, tabella 1), mentre Kattan e coll. fanno uso di metodiche di analisi statistica multivariata (modello di Cox) per stimare il rischio individuale di un paziente. Entrambi gli schemi citati sono stati di recente reciprocamente validati e testati per l’uso anche al di fuori degli Stati Uniti d’America.

Variabili prognostiche

In particolare, le categorie di rischio proposte da D’Amico e coll. si sono rivelate utili anche nel predire la sopravvivenza cancro-specifica di pazienti con malattia localizzata alla prostata e sottoposti a chirurgia o radioterapia, con un rischio di morire per carcinoma prostatico 14 volte maggiore per un paziente della categoria ad alto rischio rispetto a un paziente della categoria a basso rischio.
Lo studio della cinetica del PSA (sia prima sia dopo il trattamento chirurgico o radiante) può contribuire al miglioramento dell’efficienza degli schemi citati; una PSA velocity „2.0 ng/ml/anno pre-prostatectomia è fattore prognostico indipendente sia di ripresa di malattia sia di mortalità cancro-specifica.
Le caratteristiche del prelievo bioptico (localizzazione del tumore, numero di prelievi positivi e quantità di tumore per ciascun prelievo) potrebbero fornire un contributo aggiuntivo alla determinazione del rischio di ripresa di malattia, soprattutto allo scopo di indirizzare i pazienti a rischio intermedio verso la categoria superiore o inferiore.
Rimane tuttavia da determinare se tali informazioni siano indipendenti o meno dai fattori prognostici di cui sopra.
Le stesse variabili prognostiche citate consentono di distinguere tra rischio di ripresa di malattia solo a livello locale e rischio di estensione sistemica della malattia; in caso di neoplasia poco differenziata (Gleason Score >7) con PSA velocity pre-prostatectomia >0.75 ng/ml/anno che ricada entro i 12 mesi dalla prostatectomia ed evidenzi un tempo di raddoppiamento del PSA <6 mesi è infatti plausibile ritenere trattarsi di una recidiva sistemica.
Un tempo di raddoppiamento del PSA <3 mesi dopo ripresa biochimica di malattia è infine fattore prognostico indipendente di mortalità cancro-specifica in pazienti sia operati sia radiotrattati.
In ogni caso lo scopo è di intervenire precocemente e in maniera possibilmente definitiva nei pazienti a rischio maggiore, evitando nel contempo un approccio terapeutico aggressivo in quei pazienti con malattia a decorso potenzialmente indolente.

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