• Nel 1761 G. Battista Morgagni nel De sedibus et causis morborumno per anatomen indagatis descrisse, probabilmente per primo, l’ipertensione familiare5,6.
  
• Nel 1923 E. Kilin descrisse un quadro caratterizzato da ipertensione, iperglicemia e gotta7.
  ‰ Nel 1967 Avogaro, Crepaldi, Enzi e Tiengo descrissero l’associazione di iperlipemia, diabete mellito e obesità di medio grado. Essi sottolinearono chiaramente il ruolo dell’insulina in questa sindrome8.
  
• Nel 1981 M. Hanefeld e W. Leonhardt parlarono di “das metabolische syndrom”9.
  
• Nel 1985 Michaela Modan e collaboratori enfatizzarono ancora il ruolo della iperinsulinemia10.
  
• Nel 1988 Gerald Reaven parlò di una sindrome (che lui chiama sindrome X) in cui l’insulino-resistenza era la causa di intolleranza glucidica, iperinsulinemia, VLDL aumentate, trigliceridi aumentati, HDL colesterolo diminuito e ipertensione11.
  
• Nel 1989 NM. Kaplan identificò quello che definì il “quartetto mortale”: obesità centrale, ipertensione, diabete e ipertrigliceridemia12.
  
• Nel 1991 P. Zimmet suggerì di includere formalmente l’obesità centrale nella sindrome e di sostituire il termine “sindrome X” con “sindrome da insulino-resistenza” o meglio con “sindrome metabolica”13.
  ‰ Nel 1998 Alberti e Zimmet diedero una definizione operativa alla sindrome: diabete o intolleranza glucidica o insulino-resistenza sono fattori essenziali e vi sono altri quattro fattori (la presenza di almeno due di questi ponevano la diagnosi): ipertensione (>160/90 mmHg), microalbuminuria (>20 mg/min), obesità centrale (BMI >30 kg/m2) e dislipidemia (trigliceridi >150 mg/dL e/o HDL <35 mg/dL per i maschi, HDL <39 mg/dL per le femmine)14.
  Successivamente molte altre anormalità sono state associate con la sindrome, come le alterazioni della fibrinolisi e della coagulazione e varie anormalità del quadro lipidico.
  A supporto dell’esistenza della sindrome metabolica vi sono alcuni studi epidemiologici.
  
• Il San Antonio Heart Study diretto da Stern (1991): vennero considerati obesità, diabete, ipertensione, ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia su una popolazione di 2.930 soggetti. Ciascuna condizione aveva poche possibilità di esistere isolata (dall’1% per l’ipertensione al 1.7% per l’ipercolesterolemia); faceva, in qualche modo, eccezione l’obesità che si presentava da sola nel 29% dei casi15.
  
• Il Paris Prospective Study (1991) considerò le cause di morte in un follow up di 15 anni. L’iperinsulinemia risultò essere un fattore di rischio cardiovascolare16.
  
• Nel 1992 uno studio di Haffner evidenziò come l’iperinsulinemia fosse un fattore di rischio per disordini metabolici multipli17.
  
• Il Botnia Study del 2001: il rischio di eventi cardiovascolari aumenta nei soggetti con sindrome metabolica. Il componente della sindrome più legato al rischio si è dimostrato proprio uno dei più discussi: la microalbuminuria18.
  

• l’eziologia della sindrome;
  
• la definizione migliore e più predittiva;
  
• come l’ipertensione sia legata agli altri componenti;
  
• la relazione fra i vari componenti e gli eventi cardiovascolari;
  
• la relazione fra le misure semplici e complesse dei componenti e gli eventi clinici;
  
• il vero impatto del trattamento di tutti i componenti sul rischio cardiovascolare;
  
• la migliore identificazione dei pazienti con sindrome metabolica ad alto rischio nelle varie popolazioni.
  

• La prevalenza dell’obesità negli Stati Uniti è quasi raddoppiata dal 1980 negli adulti e triplicata nei bambini. Ma anche se i decessi dovuti al diabete sono lievemente aumentati, i previsti incrementi di mortalità per cardiopatie e ictus non si sono concretizzati19.
  
• Le metanalisi di studi importanti eseguiti negli anni Settanta e Novanta, dopo avere sottratto gli effetti di età, razza, sesso, fumo e consumo di alcol, hanno evidenziato come gli americani adulti che rientrano nella categoria dei sovrappeso abbiano minore rischio di morte prematura rispetto ai normopeso20.
  
• Tutti concordano sul fatto che l’obesità grave aumenta estremamente il rischio di numerose malattie, ma questa forma di obesità, in cui il BMI supera 40 kg/m2, colpisce 1 su 12 dei sovrappeso20.
  
• Fatta eccezione per il diabete, il rischio di eventi cardiovascolari è diminuito considerevolmente negli ultimi 40 anni per tutti i gruppi di BMI21.
  
• La composizione della dieta, la forma fisica, i livelli di stress, il reddito, la storia familiare e la localizzazione dell’adipe nel corpo non sono che alcuni dei cento fattori di rischio causali “indipendenti” per le malattie cardiovascolari identificati nella letteratura medica. Gli studi osservazionali che associano l’obesità alle cardiopatie li ignorano quasi tutti, ma così facendo assegnano le rispettive funzioni causali all’obesità20.
  

• In tutti gli anni Novanta non sembra aumentata la prevalenza di diabete e pre-diabete nonostante il drastico aumento di obesità20.
  
• Uno studio dimostra che le persone con elevato cortisolo sierico (causato da stress cronico) sviluppano obesità addominale, insulino-resistenza e anormalità lipidiche22.
  

• Le malattie vascolari e l’aterosclerosi in particolare sono una risposta fenotipica multifattoriale, ma agenti infettivi come virus, Chlamydia, Helicobacter, Rickettsieae, micobatteri e altri agenti sono stati implicati spesso nella loro fisiopatologia23.
  
• Viene sempre più preso in considerazione il ruolo di monociti/macrofagi e linfociti23.
• L’aterosclerosi potrebbe essere in parte una malattia autoimmune scatenata da lipoproteine endogene modificate; sono presenti nel plasma in larga quantità autoanticorpi prodotti da linfociti T specifici per le LDL della placca24.
  

• Non si conosce la fisiopatologia della sindrome metabolica. Alcune mutazioni genetiche spiegano solo in parte la sindrome25. L’ambiente probabilmente è determinante.
  

• L’attuale definizione di sindrome metabolica è basata sull’induzione, su osservazioni ripetute (induzione su enumerazione) e su eliminazione di altre teorie (che sono però infinite). È un’inferenza induttiva e, come afferma Popper, le inferenze induttive sono logicamente invalide. “Né gli animali né gli uomini usano una procedura come l’induzione, o qualche argomentazione basata sulla ripetizione di esempi. La credenza che noi facciamo uso dell’induzione è semplicemente un errore. È un’illusione ottica”. Con tutto ciò non si vuole affatto affermare che l’osservazione o l’esperimento non abbiano una funzione decisiva. Si tratta di affermare che “la funzione decisiva dell’osservazione e dell’esperimento nella scienza è critica. C’è sempre la possibilità di errori sistematici, ma essi costituiscono certamente una parte importante della discussione critica delle teorie scientifiche”26.
  
• Abbiamo l’impressione che la sindrome metabolica, così come è definita dall’International Diabetes Federation, ritragga in maniera sfuocata il paziente a cui, noi medici di famiglia, siamo soliti consigliare di cambiare stile di vita. Un’immagine più a fuoco non può che essere data da un obiettivo che comprenda nel suo angolo di visuale anche molti altri fattori che non esistono nella definizione dell’IDF. Essi sono lo stato sociale, il grado di istruzione, l’ambiente, l’età ecc.
  
• I cambiamenti successivi nella definizione impediscono corretti confronti tra studi e di fatto limitano molto gli studi retrospettivi su coorti di popolazione.
  
• La definizione ha comunque il merito di mettere in evidenza il problema e quello di sensibilizzare i medici al rischio cardiovascolare.
  
• L’approccio alla sindrome (con la definizione IDF o con un’altra) deve essere sempre bio-psico-sociale, perché si tratta di una sindrome che interessa la mente (cultura e credenze), l’anima (pulsioni e sentimenti) e la società (famiglia, alimenti, rituali, industria, pubblicità, barriere ambientali al trattamento).
  
• Il luogo di cura è nell’ambito delle cure primarie e la medicina di famiglia è il posto di elezione. Essa deve avere a disposizione la formazione e gli strumenti adeguati (compresi i farmaci) per affrontare il problema.
  
• È ovvio che è legata alla disponibilità di calorie e che quindi si tratta di un problema socio-culturale che va affrontato anche con strumenti non medici.
  
• È obbligatoria la sorveglianza su strumentalizzazioni della sindrome che inducano ad abitudini errate o ad assunzione di sostanze la cui efficacia non sia fondata su evidenze.
  
• La ricerca è fondamentale e la medicina di famiglia può portare sicuramente un contributo originale in questo campo.
  
  
  

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