M.D. numero 2-3, 1 febbraio 2006

Pratica medica
Un caso di carcinoide bronchiale
di Leonardo Trentadue, Medico di medicina generale, Ferrandina (MT)

Un paziente di 38 anni, celibe, mi chiama con urgenza per una visita domiciliare. Lo trovo allettato con febbre 40.5 °C, dispnea, malessere generale e tosse produttiva con espettorato purulento. All’esame obiettivo sono presenti rantoli, ipofonesi e respiro bronchiale. All’anamnesi rilevo che all’età di 7 anni fu colpito da broncopolmonite e che un altro episodio si è manifestato due anni fa. Non ha mai fumato. Dispongo subito il ricovero per sospetta broncopolmonite.

Ricovero ospedaliero

  • Espettorato: sviluppo di miceti.
  • Tampone faringeo: stafilococchi e miceti.
  • Rx torace: addensamento di tipo atelettasico del lobo inferiore destro con presenza di broncogramma aereo (infiltrato?). Cuore nei limiti. Lievi turbe della ripolarizzazione ventricolare.
  • ECG: ritmo sinusale 60/min.
  • Seconda Rx torace (dopo 10 giorni): persistenza dell’addensamento segnalato.
  • TAC torace-mediastino: presenza di lesione solida con pareti parzialmente calcifiche, del diametro di circa 2.5 cm, dell’ilo inferiore destro. Tale formazione comprime il bronco intermedio e determina atelettasia del lobo inferiore. Nel contesto del lobo atelettasico sono presenti aree ipodense riferibili a note di polmonite suppurativa post-stenotica.

I colleghi dell’ospedale consigliano il ricovero presso una divisione di chirurgia toracica per l’esecuzione della broncoscopia.

Ricovero in chirurgia toracica

  • Broncoscopia: laringe e trachea normali; sperone tracheale sottile. Emisistema sinistro nella norma; emisistema destro: normale l’origine del lobare superiore.
    Il bronco intermedio è occluso da neoformazione vegetante liscia, rosea e ricoperta da scarso muco. È visibile solo l’orifizio del medio e dei suoi rami segmentari. Non si esegue biopsia nel timore di complicanze emorragiche.
    Dopo 23 giorni viene ripetuta una nuova broncoscopia rigida in jet che questa volta ha successo, pur con un discreto sanguinamento.

Intervento chirurgico e diagnosi

In attesa del referto bioptico, si effettua l’intervento di lobectomia inferiore destra, dopo toracotomia postero-laterale destra con linfoadenectomia mediastinica. Tutto va bene e il decorso post-operatorio è regolare, persiste soltanto una modesta falda di pneumotorace apicale che si riassorbe progressivamente.

  • Referto istologico: carcinoide bronchiale esteso dal bronco alla pleura, che non appare infiltrata. La neoplasia insiste sul margine di resezione chirurgica bronchiale. Nel parenchima polmonare limitrofo è presente atelettasia e flogosi cronica aspecifica. I linfonodi isolati e pervenuti a parte sono esenti da neoplasia.
    Il paziente è dimesso in buone condizioni e con terapia a base di octreotide 0.5 mg, una fiala tre volte al giorno sottocute per sei mesi.
Commento
Il carcinoide si manifesta in varie localizzazioni: le più frequenti sono polmoni, bronchi, stomaco e intestino. Origina dalle cellule enterocromaffini, che sono ubiquitarie nell’organismo e producono serotonina e 5-idrossitriptofano. L’incidenza
si aggira intorno a 8/100.000. La crescita di questa neoplasia è lenta e la sopravvivenza a cinque anni è superiore al 90%. Un’altra caratteristica del carcinoide è il polimorfismo sintomatologico, diverso a seconda del distretto colpito.
La forma bronchiale si esprime con ostruzione delle vie respiratorie o con episodi di broncopolmonite. Una variante della forma bronchiale comprende la crisi di arrossamento, che può essere grave e associata a ipotensione, tremori, tachicardia, lacrimazione, scialorrea ed edema periorbitale.
Nel caso trattato l’unica manifestazione clinica è stata la broncopolmonite che, dopo radiografia e TAC, ha permesso la diagnosi, evidenziando il carcinoide bronchiale che era rimasto fino ad allora del tutto silente.
Questo riscontro deve quindi mettere in guardia il medico di famiglia, che quando si trova ad affrontare casi di broncopolmonite deve richiedere comunque un approfondimento diagnostico con una radiografia del torace, quando decida di non ricoverare il paziente.
Nel caso illustrato la prognosi è stata favorevole perché fortunatamente non si sono sviluppateno metastasi e quindi
vi è il presupposto che l’orizzonte clinico del paziente si mantenga al di fuori di riesacerbazioni della patologia.
Per quanto riguarda la terapia, l’impiego dell’octreotide si dimostra efficace e decisivo per la guarigione, dato dimostrato dagli studi clinici controllati.
L’octreotide è un octapeptide sintetico derivato dalla somatostatina, della quale ha effetti simili. La sua azione farmacologica è molteplice: inibisce vari peptidi prodotti dal sistema endocrino-gastroenterico, il GH e la serotonina, la secrezione post-prandiale di insulina, amilasi, glucagone, lipasi, gastrina e acido cloridrico, riducendo il circolo ematico splancnico.