M.D.
numero 2-3, 1 febbraio 2006
Diagnostica
Moderne tecniche di indagine delle patologie
delle vie biliari
di Faustino Boioli,
Direttore Reparto di Radiologia e Tecnologie Pesanti, AO Fatebenefratelli
ed Oftalmico, Milano
La colangiopancreatografiaRM, tecnica diagnostica non invasiva
con elevata sensibilità e accuratezza, è attualmente
la metodica di riferimento per le patologie delle vie biliari,
mentre all’endoscopia è ora riservato un ruolo terapeutico
Molti
colleghi si ricorderanno della colangiocolecistografia, tecnica
radiologica per lo studio delle vie biliari con l’uso di
mezzo di contrasto (mdc) iodato per via endovenosa: una tecnica
relativamente semplice, che permetteva la visualizzazione delle
vie biliari extraepatiche e in fase tardiva della colecisti.
Veniva utilizzata nel caso di mancata visualizzazione della
colecisti con mezzo di contrasto per os e nei casi di sospetto
ostacolo delle vie biliari e negli esiti di colecistectomia.
Era però un esame che richiedeva molto tempo, fino a
due ore, gravato da un’elevata percentuale di reazioni
al mezzo di contrasto, in particolare fenomeni di nausea,
molto più frequenti (circa otto-dieci volte) rispetto
ai mezzi di contrasto urografici.
A metà degli anni Novanta questa tecnica è scomparsa
improvvisamente dalla scena della diagnostica radiologica, non
per scelta dei clinici e dei radiologi, ma i produttori di mezzo
di contrasto colangiografico, che in accordo tra loro ne hanno
sospeso pressoché contemporaneamente la produzione, in
quanto il prodotto non era più remunerativo.
Il calo di consumo era anche dovuto all’espandersi rapidissimo
dell’ecotomografia, che riduceva l’utilizzo sia del
mezzo di contrasto colecistografico per os sia di quello colangiografico.
L’uscita di scena non ha trovato resistenze da parte dei
radiologi, proprio per la frequenza delle reazioni da mezzo
di contrasto che si trovavano quotidianamente ad affrontare.
Il vuoto lasciato dalla colangiocolecistografia è stato
in gran parte colmato dall’ecotomografia, in particolare
per quello che riguarda la colecisti.
Ma in una percentuale significativa di casi questa non è
dirimente il quadro clinico per quello che concerne le vie biliari
(pazienti obesi, gas intestinale, cicatrici addominali), soprattutto
in presenza di microlitiasi. Per esempio il chirurgo prima di
procedere a una colecistectomia per calcolosi per via laparoscopica
vuole la certezza che non vi siano calcoli migrati nel coledoco,
che genererebbero coliche e ittero a poca distanza dall’intervento,
e in tutti i casi di ittero da stasi è necessario un
accurato studio delle vie biliari extraepatiche.
Vantaggi e svantaggi della CPRE
In tutti questi casi si deve ricorrere alla colangiopancreatografia
retrograda endoscopica (CPRE), che ha avuto un forte incremento
negli ultimi anni. Questa metodica ha sia uno scopo diagnostico
(individua i calcoli delle vie biliari, permette lo studio anche
delle vie biliari intraepatiche, riconosce le forme colangitiche
e tumorali) sia un ruolo terapeutico.
È comunque una tecnica invasiva, richiede una forte sedazione
dei pazienti e presenta significativa morbilità e una
sia pur minima mortalità; inoltre non sono rari i casi
di impossibilità all’incannulamento del coledoco.
Il grande vantaggio della CPRE è invece rappresentato
dalla possibilità di manovre terapeutiche durante la
stessa seduta: rimozione di calcoli, papillotomia, posizionamento
di protesi coledoco-duodenali, anche se un’elevata percentuale
dei pazienti che necessitano di studio delle vie biliari (circa
l’80%) non presenta patologie che esigono un trattamento
endoscopico.
La colangiopancreatografiaRM
Negli ultimi anni si sono andate perfezionando tecniche di risonanza
magnetica (RM) - in particolare l’uso di sequenze veloci
e di sequenze per lo studio dei flussi - che sono applicate
anche allo studio delle vie biliari, con risultati estremamente
interessanti (colangiopancreatografiaRM: CPRM).
Si tratta di metodiche non invasive, che non utilizzano radiazioni
ionizzanti; il mezzo di contrasto è utilizzato per os
per annullare il segnale prodotto da stomaco e tenue e non ha
controindicazioni.
Si ricorre al mezzo di contrasto endovena (gadolinio) quando
la procedura va completata con studio del fegato per sospetta
patologia neoplastica.
L’indagine
è rapida: l’acquisizione delle immagini avviene
con una sola apnea, previa identificazione dello spazio da studiare;
sono però necessarie più sequenze e i dati vanno
successivamente elaborati con ricostruzioni elettroniche (figura
1).
La CPRM permette di riconoscere con precisione le dilatazioni
delle vie biliari, che nella normalità non devono avere
un diametro maggiore di 7 mm (10 mm nel colecistectomizzato),
i calcoli (figura 2) e le stenosi dell’epatocoledoco, identificando
la natura dell’ostacolo in oltre il 90% dei casi.
Permette quindi di stabilire quali pazienti vadano inviati alla
colangiografia endoscopica per provvedimenti terapeutici, riducendo
le CPRE puramente diagnostiche e i relativi significativi rischi.
Inoltre la colangiopancreatografiaRM ha un’elevatissima
sensibilità e specificità nei casino di neoplasieno
delle vie biliari, riconoscendone anche il grado di estensione
ilare e periilare, in quanto può essere contestualmente
integrata con risonanza magnetica del fegato o del pancreas
qualora il quadro colangiografico faccia sospettare patologie
a carico del fegato o del pancreas.
La continua evoluzione della risonanza magnetica con l’utilizzo
di nuove sequenze candida la CPRM, che dimostra elevata sensibilità
e accuratezza, nonché invasività praticamente
nulla, come metodica di riferimento per le patologie delle vie
biliari, riservando all’endoscopia il ruolo terapeutico.
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