M.D. numero 1, 18 gennaio 2006

Pratica medica
Monitoraggio della politerapia nell’anziano
di Stefano Nobili, Medico di medicina generale, Milano

La paziente è una simpatica nonnina di 93 anni, vedova, con una figlia di 72 anni che la accudisce. Ha cambiato residenza da un anno e mi ha scelto come medico curante. In base alla storia clinica l’ho inserita in assistenza domiciliare programmata (ADP), con una frequenza di visite settimanali.

Storia clinica
La paziente è stata colecistectomizzata a 53 anni, è affetta da cardiopatia sclerotica e ipertensiva con fibrillazione atriale e blocco di branca sinistra dall’età di 74 anni.
Due anni fa ha avuto un episodio di TIA, che si è presentato con un’afasia senza deficit motorio. Durante il ricovero è stato riscontrato lieve diabete di tipo 2 non insulino-dipendente e quadro di BPCO, oltre a una cifosi dorsale osteoporotica.
Durante un controllo periodico ematochimico la paziente presenta un’ipovitaminosi B12 e un’anemia macrocitica, che ho trattato con iniezioni im di cianocobalamina e folati 1/die per un mese, con miglioramento del deficit vitaminico.
Per una valutazione generale ho prescritto un ECG, che ha confermato la fibrillazione atriale e il blocco di branca sinistra. La terapia è a base di enalapril 5 mg, digossina 5 gocce/die, gliclazide mezza compressa 2/die.

Visita domiciliare

Durante una visita domiciliare di routine trovo la paziente francamente dispnoica. La figlia racconta che la madre presenta tale sintomatologia dalla sera precedente.
Riscontro ipertensione (150/100 mmHg), FC 106, sudorazione, quadro toracico con rumori umidi bibasilari a piccole e medie bolle, lieve succulenza declive. Decido per il ricovero.

Quadro all'ingresso in Pronto Soccorso

La risposta clinica è buona e la paziente viene ricoverata presso il reparto di medicina interna..

Ulteriori indagini

Si mantiene terapia ev con diuretici e nitrati in pompa d’infusione, ossigenoterapia con miglioramento pO2 fino a 97%.

I valori glicemici si sono sempre mantenuti normali con conseguente sospensione della terapia antidiabetica, ma con la raccomandazione di valutare a domicilio i valori glicemici, con la ripresa delle normali abitudini alimentari.
Dopo cinque giorni la paziente viene dimessa con la seguente terapia: furosemide 25 mg/2 die, spironolattone 25 mg/2 die, ASA 100 mg, digossina 0.125 mcg 6 giorni/settimana, enalapril 5 mg/die, isosorbide mononitrato 20 mg/3 die.

Commento

Quello illustrato è un caso estremamente frequente nella popolazione del medico di famiglia, che costantemente vede nel tempo l’età dei pazienti aumentare. Il progressivo aumento dell’età della popolazione, costituita da grandi anziani, la maggior parte non completamente autosufficienti, presuppone l’attivazione dell’assistenza domiciliare programmata (ADP) e dell’assistenza domiciliare integrata (ADI). Nel caso specifico, la paziente continua ad essere in carico in ADP con una frequenza di una visita la settimana. Dopo nove mesi dal ricovero la “nonnina” è stabile... pur nella sua instabilità. I problemi che devo affrontare durante il follow-up sono legati alla valutazione clinica e alla “modulazione” della politerapia: il potassio deve essere monitorato per l’utilizzo della furosemide, e anche se lo spironolattone risparmia potassio, l’equilibrio elettrolitico della paziente non è lineare. La glicemia è normale anche con la dieta casalinga, per cui non necessita di correzioni farmacologiche. Rimane la macrocitosi che può essere controllata con B12 e folati, complessi vitaminici che risultano utili per la scarsa varietà dell’alimentazione e per l’ipotrofia gastrica che porta a uno scarso assorbimento, in particolare della cianocobalamina. Per quanto riguarda l’ASA l’ovvio pericolo è il danno gastrico che deve essere prevenuto con farmaci anti-H2 o inibitori di pompa. Per ultimo la digitalemia deve essere inclusa negli esami di controllo.

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