M.D.
numero 38, 14 dicembre 2005
Trial
Prospettive concrete per il paziente diabetico
di Elisabetta Torretta
Dalle conclusioni dello studio PROactive emergono importanti
implicazioni per il trattamento del paziente diabetico ad alto
rischio cardiovascolare: è infatti possibile ridurre
in modo significativo gli eventi cardiovascolari
grazie all’aggiunta di pioglitazone a una terapia antidiabetica
standard
Pioglitazone
appartiene alla classe dei tiazolidinedioni (TZD), farmaci approvati
per il trattamento del diabete di tipo 2. Pioglitazone agisce
migliorando la sensibilità all’insulina nel fegato,
nel muscolo e nel tessuto adiposo. Un numero consistente di
studi suggerisce che pioglitazone apporta benefici clinici che
vanno oltre il controllo glicemico, migliorando il profilo lipidico
e agendo in senso antiaterogeno.
Lo scorso ottobre sono stati pubblicati su Lancet (2005; 366:
1279-89) i risultati dello studio PROactive (Prospective Pioglitazone
Clinical Trial in Macrovascular Events), il primo studio che
ha dimostrato che un trattamento antidiabetico specifico effettuato
con pioglitazone può migliorare significativamente gli
outcome cardiovascolari, riducendo o ritardando la comparsa
di eventi quali l’infarto miocardico, l’ictus e la
morte nei pazienti diabetici ad alto rischio.
Il trial PROactive ha arruolato 5238 pazienti, che sono stati
randomizzati a ricevere pioglitazone o placebo in aggiunta a
precedenti terapie per il controllo del diabete. I pazienti,
di età compresa tra 35 e 75 anni, erano diabetici in
media da 8 anni e mostravano evidenze cliniche di almeno uno
dei seguenti eventi nei mesi precedenti allo studio: infarto
miocardico, ictus, intervento di bypass aortocoronarico, sindrome
coronarica acuta, obiettività di coronaropatia o storia
di arteriopatia periferica ostruttiva. Il periodo medio di trattamento
nel trial è stato di quasi tre anni.
Lo
studio si è proposto di valutare l’efficacia del
trattamento sulla patologia macrovascolare attraverso degli
endpoint predefiniti. L’endpoint primario composito consisteva
nel tempo alla comparsa di uno qualunque dei seguenti eventi:
morte per tutte le cause, infarto non fatale, sindrome coronarica
acuta, necessità di bypass o angioplastica, ictus, amputazione
maggiore degli arti inferiori, rivascolarizzazione degli arti
inferiori. L’endpoint principale secondario consisteva
nel tempo alla comparsa di uno dei tre eventi macrovascolari
maggiori, cioè la mortalità per tutte le cause,
l’infarto miocardio non fatale, con esclusione delle forme
silenti, e l’ictus. Il resto degli endpoint secondari consisteva
nella mortalità cardiovascolare e in ognuna delle componenti
dell’endpoint primario composito considerate separatamente.
I risultati hanno evidenziato la riduzione significativa del
16% dell’endpoint principale secondario (mortalità,
infarto miocardico e ictus), mentre è stata registrata
una riduzione del 10% dell’endpoint primario, che non ha
raggiunto la significatività statistica (figura 1).
Nei pazienti trattati con pioglitazone si è anche osservata
una riduzione dell’HbA1c significativamente maggiore rispetto
al placebo e pari allo 0.8%, una riduzione del 50% della progressione
verso l’impiego di insulina, un miglioramento dello stato
dislipidemico (aumento delle HDL dell’8.9%, una riduzione
del rapporto LDL/HDL del 5.3%, una riduzione dei trigliceridi
del 13.2%) e una leggera ma significativa riduzione della pressione
arteriosa.
Di particolare interesse sono i dati relativi al sottogruppo
di 2245 pazienti (dei quali 1230 randomizzati a pioglitazone)
che avevano avuto un infarto miocardico nei sei mesi precedenti:
nel gruppo trattato con pioglitazione si è registrata
una riduzione significativa di reinfarto fatale e non fatale
del 28% e di sindrome coronarica acuta del 37% rispetto al gruppo
placebo. Anche la valutazione di un endpoint composito di mortalità
cardiovascolare, infarto non fatale, rivascolarizzazione coronarica
e sindrome coronarica acuta ha evidenziato una riduzione significativa
del 19% tra i trattati con pioglitazone rispetto al placebo
(American Heart Association Annual Meeting; Dallas, 13-16 novembre
2005). Il trattamento è risultato ben tollerato, con
percentuali di eventi avversi seri sovrapponibile a quella rilevata
con placebo.
Gli autori dello studio concludono sottolineando l’importanza
di questo approccio terapeutico, in quanto l’aggiunta di
pioglitazone al trattamento standard di 1000 pazienti diabetici
ad alto rischio per 3 anni consentirebbe di evitare 21 primi
infarti miocardici, morti o ictus.
