M.D. numero 38, 14 dicembre 2005

Premio Aimef per la Medicina di Famiglia
Quadri stomatologici nell’epatite cronica HCV correlata
di Walter D¹Apolito, Medico di medicina generale, Vallo Scalo (SA)

Lichen planus e xerostomia risultano le lesioni della cavità orale più frequentemente rilevabili in pazienti con epatopatia cronica e infezione da HCV

L'incidenza di soggetti HCV-Ab positivi in Italia varia dall’1.3% al 3% fino a raggiungere il 4% in alcune zone del Sud e addirittura l’8-10% in alcune comunità locali sempre del Sud.
Svolgendo la mia attività in una di queste aree con un’alta incidenza di pazienti HCV-Ab positivi, ho cercato di mettere in evidenza alcune manifestazioni orali in corso di epatopatia HCV correlata.

Caratteristiche del virus HCV

Una delle caratteristiche peculiari dell’HCV nella sua attività replicativa è quella di mutare geneticamente in modo rapido e continuativo, eludendo in questo modo la risposta immune dell’ospite. Attualmente si riconoscono 6 genotipi virali e vari sottogruppi: il più frequente in Italia è il genotipo 1b seguito dal genotipo 2 e 3. La peculiarità menzionata favorisce la persistenza dell’infezione nell’ospite e, nello stesso tempo, ha impedito la realizzazione di un vaccino efficace.
Questa variabilità genetica del virus fa sì che l’esposizione allo stesso non conferisca immunità nei confronti della malattia e che pazienti già infetti possano presentare una superinfezione con ceppi virali diversi.
Un’altra caratteristica interessante, soprattutto per noi operatori sanitari, è la bassa penetranza dell’HCV, ovvero il basso rischio che corre un soggetto di contrarre l’infezione anche in seguito a puntura accidentale con materiale proveniente da individuo infetto, rischio che è risultato sempre inferiore al 10%. Infatti l’incidenza di HCV-Ab positivi è, all’incirca, analoga tra operatori sanitari e popolazione generale.
Tuttavia tutto ciò non deve distoglierci dal mettere in atto nei nostri ambulatori gli accorgimenti atti a evitare le infezioni crociate: (largo impiego di materiale monouso, sterilizzazione dello strumentario chirurgico, disinfezione delle superfici, ecc) e a mantenere sempre alto il livello di guardia verso tutte le infezioni, considerando ogni paziente come potenziale fonte di contagio.

Campione esaminato

Le mie osservazioni sono state fatte su un campione di 67 pazienti portatori di HCV-Ab, di cui il più giovane risulta nato nel 1966, il più anziano nel 1913.
Infatti la diffusione dei virus epatitici a trasmissione parenterale ha toccato in Italia la massima intensità tra gli Anni 50-60 e la fine degli Anni 70. Da tale periodo è iniziato un declino dell’incidenza di infezioni legato principalmente alle migliori conoscenze delle vie di trasmissione, alla diffusa adozione di materiali medici monouso e, più in generale, all’elevarsi del livello igienico sanitario.
Il campione esaminato è risultato quanto mai eterogeneo e ha compreso:

Poiché l’eziologia della malattia è ancora sconosciuta, attualmente si ritiene che a determinare la patologia sia una modificazione dell’antigenicità, indotta da qualche noxa esterna, delle cellule della lamina basale, in soggetti che abbiano una predisposizione genetica o una suscettibilità alla malattia stessa.
Come accennato, il LP si può manifestare, schematicamente, come forma papulosa, reticolare ed erosiva: la forma papulosa e reticolare è quasi sempre asintomatica, mentre la forma erosiva può manifestarsi con dolore urente.

Immagini dalla clinica

Lichen planus: forma papulosa
Una forma papulosa lichen planus è quella della paziente AV (figura 1).
La lesione, interessante parte del palato duro e parte del palato molle, sottoposta a vari controlli nell’arco di circa 15 anni, è stata sempre del tutto asintomatica. Nell’ultimo controllo del 2003 è stato documentato un netto miglioramento clinico (figura 2).
A carico della stessa paziente, c’è da segnalare la comparsa di una lesione ipercheratosica linguale regredita spontaneamente dopo alcuni giorni (figura 3).

Lichen planus: forma erosiva
La necessità dei controlli a distanza è un problema molto importante perché, in una percentuale che varia dallo 0.5% al 10%, il LP, soprattutto nella forma erosiva, può evolvere verso l’epitelioma spino-cellulare.
Nella sua forma erosiva il lichen planus è quindi da considerarsi una vera e propria lesione precancerosa, anche se la sua potenzialità neoplastica non è riconosciuta da tutti gli autori.
Una forma di lichen erosivo, da controllare nel tempo, è quello della paziente GS (figura 4).
La lesione (interessante il margine destro della lingua) è caratterizzata, dal punto di vista sintomatologico, da dolore urente molto fastidioso. La sintomatologia si controlla agevolmente con terapia locale a base di cortisonici, epitelioprotettori e desensibilizzanti, ma ciò che è importante, in questo tipo di lesioni, è il controllo periodico.
Questa paziente è stata rivista dopo circa due anni e si è potuto constatare un netto miglioramento della lesione a livello linguale, con scomparsa della sintomatologia urente (figura 5).
Tuttavia, a carico della stessa paziente è comparsa una lesione lichenoide, questa volta di tipo reticolare e asintomatica, a livello della mucosa del fornice gengivale superiore sinistro (figura 6).

Xerostomia
Per ciò che riguarda la xerostomia, nel campione esaminato ho riscontrato due casi di pazienti con una mucosa secca, lucida e apparentemente sottile. Tali manifestazioni, asintomatiche, possono fare propendere per una patologia delle ghiandole salivari e quindi per un’alterazione della secrezione salivare per qualità e quantità.
In merito, tanto la diagnosi di scialoadenite in corso di epatite cronica HCV correlata, quanto quella di sindrome di Sjögren richiedono la biopsia della ghiandola salivare, ma in base all’asintomaticità dei segni e alla mia impostazione prevalentemente clinica (fedele al motto “primum non nocere”), non ho utilizzato tale indagine.
Da segnalare, tra i 67 pazienti, un quadro stomatologico aspecifico caratterizzato da una varicosità, asintomatica, della faccia inferiore della lingua, già evidenziata ad un primo controllo (figura 7), ma notevolmente accentuatosi a distanza di circa sette anni (figura 8).

Conclusioni

In questa breve esposizione ho voluto considerare solo lesioni e sintomi a livello della cavità orale in pazienti con epatopatia cronica HCV correlata. Statisticamente, in alcune realtà locali, fino ad un paziente su 10 che frequenta l’ambulatorio di medicina generale è portatore di HCV-Ab. Da qui nasce l’importanza del riconoscimento di queste manifestazioni extraepatiche che, in pazienti asintomatici e inconsapevoli, pongono un ragionevole dubbio di infezione e pertanto necessitano di un approfondimento diagnostico.
Infine, un invito a noi medici di famiglia, a praticare una più accurata ispezione del cavo orale, peraltro facilmente accessibile, non solo per evidenziare lesioni stomatologiche in corso di epatopatia cronica HCV correlata, ma soprattutto per mettere in evidenza eventuali lesioni neoplastiche.
Il cancro orale è un tumore ancora in costante aumento, che provoca 500.000 morti all’anno nel mondo. Come è noto i fattori di rischio per questa neoplasiano sono l’abuso di alcol e tabacco e noi medici di famiglia siamo in una posizione strategica e privilegiata sia per favorire la prevenzione primaria, facendo opera di dissuasione verso l’abuso di alcol e tabacco, sia per la diagnosi precoce con accurate e frequenti ispezioni della mucosa del cavo orale.

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