M.D. numero 38, 14 dicembre 2005

Premio Aimef per la Medicina di Famiglia
L’attività ambulatoriale del medico di medicina generale: job description
di Roberto Rosso, IV Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Regione Lazio (2001-2003)

La ricerca ha avuto lo scopo di raccogliere informazioni dettagliate, qualitative e quantitative, sull’attività ambulatoriale del Mmg

La Medicina Generale è una disciplina medica che offre assistenza primaria continua, completa e orientata alla prevenzione a livello comunitario.
Il Royal Australian College of General Practitioners propone come definizione di Medicina Generale e di assistenza primaria l’erogazione di un servizio medico primario continuo e completo, orientato al paziente nella sua interezza e rivolto agli individui, alle famiglie e alle comunità di cui essi fanno parte. L’American Academy of Family Physicians (AAFP) e l’American Board of Family Practice (ABFP) hanno definito la Medicina di Famiglia come la specialità medica che fornisce un’assistenza sanitaria continuativa e completa all’individuo e alla famiglia.
Negli atti del WHO-WONCA Conference si afferma che il Mmg dovrebbe rivestire un ruolo centrale per la realizzazione degli obiettivi di qualità, costo-efficacia ed equità nell’ambito della sanità e dovrebbe essere professionalmente competente e in grado di integrare le necessità sanitarie del singolo individuo con quelle della collettività.
Si tratta quindi di una specialità ampia, in cui si integrano le scienze biologiche, cliniche e del comportamento. Nei suoi obiettivi sono compresi i pazienti di tutte le età di entrambi i sessi, nonché ogni organo o sistema o entità patologica.
Appare estremamente difficile descrivere concretamente e in maniera univoca le attività e i compiti del medico di famiglia, che frequentemente sono ancora considerati di ambito residuale, che spesso sono ignorati dagli stessi operatori e che comprendono aspetti preventivi, diagnostici, terapeutico-riabilitativi, palliativi e burocratici.
Sulle basi di queste considerazioni è stato intrapreso lo studio “Job description”, nell’ambito del programma formativo del IV Corso Biennale di Formazione Specifica in Medicina Generale della Regione Lazio, per raccogliere informazioni dettagliate, qualitative e quantitative, sull’attività ambulatoriale del Mmg.

Materiali, metodi e obiettivi

Lo studio ha riguardato l’attività ambulatoriale di 11 medici tutor di medicina generale, convenzionati con la Regione Lazio, della II Area didattica. Il rilevamento dei dati è stato effettuato da 11 coppie tutor - medico tirocinante, su modelli cartacei predisposti, nei giorni 22-23-26-27-28 novembre 2001 (6 ambulatori) e 21-22-23-24-27 maggio 2002 (5 ambulatori) per rappresentare, in periodi di piena attività, l’intera settimana lavorativa e le principali variazioni di morbilità stagionale.
Scopo della ricerca è stato quantificare le prestazioni effettuate settimanalmente nello studio di medicina generale suddivise in:

  • prescrizioni: effettuate dalla segretaria, lasciate in segreteria telefonica, rivolte al medico telefonicamente, personalmente o per interposta persona;
  • certificazioni: malattia per uso lavorativo, uso assicurativo, attività sportiva non agonistica, altre certificazioni;
  • visite e colloqui: consigli telefonici, accessi veloci, atti terapeutici;
  • descrivere la visita medica generale per 24 gruppi di organi o patologie monitorate (altra patologia, asma, bronchite acuta, bronchite cronica, cardiopatia ischemica, dermopatie, diabete mellito e complicanze, digerente distale al Treitz, fegato e pancreas, ictus RIA e TIA, sindrome influenzale, ipertensione e complicanze, neoplasia, oculopatia, orecchio, osteoarticolare, peptica, prime vie aeree, psiconevrosi, psicosi e demenze, reni e vie urinarie, apparato riproduttivo, soprappeso, tiroide) in riguardo:
    • all’età e al sesso del paziente;
    • alla durata dell’accesso;
    • alla modalità di accesso (con appuntamento o senza);
    • alla programmazione e alla programmabilità;
    • alla cronicità, all’acuzie e all’urgenza;
    • all’incidenza e al tempo intercorso dalla predente visita per lo stesso problema;
    • ad altri problemi collegati alla visita.

Per quanto attiene alle voci programmazione, programmabilità, cronicità, acuzie e urgenza, prettamente qualitative, non sono stati fissati dei criteri e la valutazione a riguardo è stata lasciata al giudizio soggettivo della coppia tutor-medico tirocinante sulla base della loro esperienza professionale.

Risultati

Le prestazioni totali effettuate nel periodo in esame, negli 11 studi di medicina generale coinvolti nello studio, sono state 3.378 e, tra queste, 877 sono state le visite generali.
La media di accessi per medico nei singoli giorni e settimanale è riportata nella tabella 1.
Le prestazioni totali settimanali sono percentualmente cosi rappresentate:

  • Prescrizioni: 49.53%.
  • Certificazioni: 8.17%.
  • Visite e colloqui: 42.30%

Le visite generali hanno fornito le seguenti indicazioni:

  • Morbilità: hanno riguardato la patologia osteoarticolare nell’11.86%, l’ipertensione arteriosa e complicanze per l’11.63%, seguite da diabete mellito (8.78%) e cardiopatia ischemica (6.61%) e le altre (tabella 2).
  • Durata: nel 95.55% per cento dei casi la visita è durata mediamente meno di 20 minuti e precisamente nel 50.40% da 1 a 10, nel 45.15% da 11 a 20, nel 2.28% da 21 a 30 e nel 2.17% più di 30.
  • Appuntamento: il 90.99% delle visite avviene senza appuntamento.
  • Programmazione e programmabilità: le visite sono programmate nel 15.62%, programmabili nel 44.01% e non programmabili nel 40.36% dei casi totali.
  • Cronicità e acuzie: le patologie sono croniche nel 58.38%, acute nel 39.22% e urgenti nel 2.39% dei casi.
  • Incidenza: le patologie oggetto di visita sono nuovi problemi nel 30.56% dei casi (tabella 3).
  • Il tempo intercorso dalla precedente visita per lo stesso problema è stato inferiore ai 10 giorni nel 14.24%; tra 10 e 30 giorni nel 33.39%; tra 31 giorni e sei mesi nel 41.79%; sono trascorsi più di 6 mesi nel 10.57% dei casi con ampia variabilità all’interno dei gruppi di patologie.
  • Le visite con oggetto più patologie tra queste sono state l’11.06% quelle in cui è stato affrontato un problema secondario, oltre il principale oggetto della visita. In tabella sono riportati i valori percentuali delle singole patologie. In particolare la visita per ipertensione arteriosa ha riguardato anche altre patologie nel 2.85% dei casi.

Discussione

L’attività ambulatoriale del Mmg è vasta ma sicuramente dominata da prescrizioni e visite.
Gli accessi settimanali medi di ogni Medico di Medicina Generale partecipante al presente studio ammontano a circa 307 e. tra queste. le prescrizioni sono circa 152 e visite e colloqui sono circa 130.
Appare estremamente elevato il valore medio quotidiano. delle prestazioni effettuate dal Mmg (circa 61), in modo particolare per le visite (circa 16), che comportano un processo valutativo e decisionale ampio e complesso. pur intendendo “visita” qualunque interessamento del medico a un problema del paziente. È da rilevare che le visite generali costituiscono in ogni modo soltanto circa un quarto dell’attività totale svolta.
Particolarmente elevato in senso assoluto e specialmente relativo, è il numero medio settimanale (20) di certificazioni di malattia per uso lavorativo che il Mmg deve rilasciare. L’attività di prescrizione è quella più elevata (49.53%) ma svolta per 2/3 dalla segretaria e nel restante 1/3 dal medico personalmente (figura 1).
Visite e colloqui occupano il medi-co per il 42.30%, suddivise tra consigli telefonici (14%), accessi veloci (20.43%), visite generali (61.37%) e atti terapeutici (4.20%) (figura 2).
Le certificazioni costituiscono l’8.17% dell’attività e ben il 79.71% di queste riguardano il certificato di malattia per uso lavorativo con picco dell’87.50% del mercoledì (figura 3).
Per quanto attiene la descrizione della visita medica generale emergono numerosi e interessanti spunti di riflessione sia per l’aspetto quantitativo che per quello qualitativo, anche se bisogna considerare che per le voci programmazione. programmabilità, cronicità, acuzie e urgenza, non sono stati fissati dei criteri e la valutazione a riguardo è stata lasciata al giudizio soggettivo della coppia Tutor-Medico tirocinante, sulla base della propria esperienza professionale. A tale riguardo emergono dei dubbi, per esempio su un 3.23% di sindrome influenzale urgente o sull’alta percentuale di patologie croniche non programmabili, meglio specificati di seguito.
In accordo con in dati generali di prevalenza delle malattie, la patologia osteoarticolare, l’ipertensione arteriosa e complicanze, seguite da diabete mellito e cardiopatia ischemica, sono state le malattie in totale più frequentemente oggetto di visita, con qualche differenza nei due sessi. Nel maschio le prime 4 patologie sono: ipertensione, osteoarticolare, cardiopatia ischemica e diabete; nella femmina sono: osteoarticolare, ipertensione, altra patologia e diabete.
In particolare le prime 3 patologie per morbilità totale hanno fornito le seguenti indicazioni:

  • La patologia osteoarticolare è distribuita su tutte le fasce di età in entrambi i sessi con prevalenza maggiore nella femmina dai 51 ai 70 anni, la visita dura nel 50% dei casi da 1 a 10 minuti e nel 46.15% da 11 a 20 minuti, è senza appuntamento nell’85.58%, programmata nell’11.54%, non programmabile nel 57.69% ma programmabile nel 30.77%, si presenta in cronico nel 49.04% e in acuto nel 47.2%, le urgenze costituiscono il 3.85%, il tempo intercorso dalla precedente visita è tra 10 e 30 giorni nel 36.76% e tra 30 giorni e 6 mesi nel 47.06%, è un nuovo problema nel 34.62%, la visita ha riguardato anche altre patologie nel 0.57% dei casi.
  • L’ipertensione arteriosa (e complicanze) è prevalente nelle fasce di età sopra i 51 anni in entrambi i sessi. La visita dura nel 57.84% dei casi da 1 a 10 minuti e nel 37.25% da 11 a 20 minuti, è senza appuntamento nel 93.14%, programmata nel 28.43%, non programmabile nel 4.90% ma programmabile nel 66.67%, si presenta in cronico nel 99.02%, le urgenze costituiscono lo 0.98%, il tempo intercorso dalla precedente visita è tra 10 e 30 giorni nel 53.06% e tra 30 giorni e 6 mesi nel 31.63%, è un nuovo problema nel 3.92%, la visita ha riguardato anche altre patologie nel 2.85% dei casi.
  • Il diabete mellito (e complicanze) è prevalente nelle fasce di età sopra i 51 anni in entrambi i sessi, la visita dura nel 48.75% dei casi da 1 a 10 minuti e nel 46.75% da 11 a 20 minuti, è senza appuntamento nel 93.51%, programmata nel 33.77%, non programmabile nel 2.60% ma programmabile nel 63.64%, si presenta in cronico nel 94.81%, le urgenze costituiscono lo 0.00%, il tempo intercorso dalla precedente visita è tra 10 e 30 giorni nel 79.73% e tra 30 giorni e 6 mesi nel 8.11%, è un nuovo problema nel 3.99%, la visita ha riguardato anche altre patologie nel 1.82% dei casi.
La visita ha una durata media da 1 a 10 minuti nel 50.40% dei casi e questo potrebbe suscitare dei dubbi sull’accuratezza di anamnesi ed esame obiettivo, ma nell’ambito della medicina generale è intesa come qualsiasi interessamento del medico nei confronti di un problema del paziente spesso allargato alle famiglie o a microcomunità e bisogna considerare che il Mmg assiste una popolazione fissa che conosce a fondo. La visita dura comunque da 11 a 20 minuti nel 45.15% dei casi.
L’accesso nello studio è ancora libero nel 90.99% dei casi e questo dato va integrato con quello della programmazione e programmabilità, che mostra come a fronte di una programmazione delle visite del 15.62%, ci sia un 44.01% di visite programmabili: per esempio, quelle per ipertensione arteriosa lo sono addirittura nel 66.67% dei casi. Cospicua è comunque la percentuale totale di visite non programmabili (40.36%) e appare un valore sicuramente sovrastimato.
La patologia che affronta il Mmg è principalmente cronica (58.38%) e anche questo dato può essere integrato con i precedenti di modalità di accesso e programmabilità.
L’incidenza più elevata riguarda la bronchite acuta (88.24%) seguita dalla dermopatia (67.39%), prime vie aeree (63.04%).
La prevalenza della patologia prevede visite successive distribuite percentualmente tra 10 e 30 giorni nel 28.96% dei casi e tra più di 30 giorni e 6 mesi nel 26.45%. Nel caso di diabete mellito, la visita precedente per lo stesso motivo è effettuata da 10 a 30 giorni prima, addirittura nel 76.62% dei casi e tale dato sottolinea l’assoluta mancanza di programmazione.
Da segnalare che in una percentuale non trascurabile (11.06%) la visita ha riguardato più patologie e specialmente quando il paziente è stato visitato per ipertensione arteriosa (2.85%), diabete (1.82%) e cardiopatia ischemica (1.60%), dato facilmente comprensibile considerata la comorbilità delle patologie.

Conclusioni

Obiettivo di questo studio era descrivere l’attività ambulatoriale del Mmg, non sono state considerate quindi le prestazioni “extra-moenia”.
Ne sono derivate molte tabelle ricche di informazioni (di cui abbiamo pubblicato le più significative) da cui emergono considerazioni molto interessanti sull’adeguamento pratico del medico alla specificità della propria disciplina.
La cura è la funzione più ovvia della Medicina Generale. I pazienti sono di tutte le età, di entrambi i sessi e oggetto di visita sono tutti gli organi o sistemi o entità patologiche. Le visite generali quotidiane sono, come si è visto, circa 16, un numero cospicuo, ma che rappresenta pur sempre un quarto circa dell’attività totale, a fronte di un 50% circa di prescrizioni. Appare generalizzata e inevitabile la necessità da parte del medico di medicina generale di delegare quest’ultima attività, per dedicarsi a quella clinica.
Il dato comune che emerge in maniera schiacciante, più di ogni altro, è la tendenza quasi assoluta a consentire il libero accesso all’ambulatorio senza alcun tipo di programmazione. Troppo diffuso è ancora il “subire” la patologia specialmente quando questa potrebbe essere programmata e gestita longitudinalmente dal medico con programmi di follow-up che appaiono ancora non a punto, in particolare per quanto riguarda ipertensione arteriosa e diabete mellito.
Da rilevare che i dati “programmazione, programmabilità, cronicità, acuzie e urgenza”, affidati alla valutazione soggettiva della coppia medico-tutor, appaiono in alcuni casi contraddittori. In particolare appaiono particolarmente bassa la percentuale della programmabilità della patologia osteoarticolare e sottostimate quelle di ipertensione arteriosa e diabete mellito.
Importantissima è quindi l’opportunità che si presenta alla Medicina Generale di praticare programmi di prevenzione, coordinamento e management clinico.
Tale attività appare ancora non bene delineata e praticata. Il dato è particolarmente allarmante perché il campione è composto unicamente da medici tutor, che dovrebbero rappresentare la componente più sensibile e attenta alle problematiche e alle potenzialità della Medicina Generale.
In conclusione, si ritiene che lo studio condotto non sia semplicemente descrittivo, ma che fornisca importanti spunti di riflessione e di critica sull’attività di Medicina Generale con numerosi, possibili, sviluppi pratici. Rappresenta inoltre un’opportunità concreta per la valorizzazione di tale disciplina e perciò crediamo che possa essere il primo di una lunga serie con le ovvie e necessarie migliorie, in particolare per quanto attiene alle valutazioni soggettive.
In considerazione anche della mancanza di letteratura, è necessario che l’indagine sia estesa anche ad altri aspetti, per esempio i fattori decisionali nella diagnostica di secondo livello o le visite domiciliari piuttosto che il controllo della spesa e tutti gli altri numerossissimi ambiti in cui si svolge l’attività professionale del medico di medicina generale.