M.D.
numero 38, 14 dicembre 2005
Farmaci
Dolore neuropatico: dalle cause alla terapia
di Giovanni Filocamo,
Medico di medicina generale, Milano, Responsabile Dipartimento
di Neuroscienze AIMEF e Carmela Zotta, Medico di medicina generale,
Milano, Responsabile Dipartimento di Reumatologia AIMEF
lIl dolore neuropatico pone frequentemente problemi di identificazione,
di inquadramento e di trattamento. Pur non essendo semplice
trovare terapie efficaci, oggi disponiamo di nuovi farmaci anticonvulsivanti
studiati specificamente in queste forme algiche
Il
dolore è di grande utilità, anzi è indispensabile
per la sopravvivenza: la funzione della sensibilità algica
è quella di “campanello d’allarme” che
permette di riconoscere fonti esterne o interne di potenziale
danno ai tessuti e di mettere in moto risposte adeguate per
sottrarsi alla sorgente lesiva o limitare i danni. Il dolore
che consegue al danno tessutale e che scompare quando si è
completata la riparazione del danno stesso viene definito nocicettivo
ed è da considerarsi per certi aspetti come un evento
“fisiologico”.
Il dolore neuropatico è invece un caso a se stante: si
tratta di un dolore anormale, “patologico”, che insorge
nel sistema nervoso (periferico e/o centrale) senza che vi sia
una attivazione dei nocicettori, ma come conseguenza di una
alterazione funzionale o di un danno anatomico a carico dei
nervi periferici, delle radici nervose, del midollo spinale,
del tronco encefalico o di talune regioni encefaliche (si parla
di dolore “disnocicettivo”). In questo caso il "campanello"
risulta bloccato e suona in continuazione per mesi o anni in
modo afinalistico, inutile. Il persistere di questa condizione
instaura un circolo vizioso per cui il dolore diventa sindrome
autonoma con un pesante impatto sulla vita di relazione e sugli
aspetti psicologici e sociali della persona.
Origine e manifestazioni cliniche
Le cause del dolore neuropatico sono riconducibili a lesioni
a carico del tessuto nervoso e sono principalmente correlabili
a traumi, interventi chirurgici, infezioni quali l’herpes
zoster, neoplasie che determinano compressione periferica
dei nervi, vasculopatie cerebrali, malattie dismetaboliche quali
il diabete mellito, malattie demielinizzanti quali la sclerosi
multipla, cause tossiche (chemioterapici, isoniazide, cloramfenicolo,
oro). Esempi di dolore neuropatico sono la nevralgia trigeminale,
la neuropatia post erpetica, la neuropatia diabetica, il dolore
oncologico; hanno in parte le caratteristiche di dolore neuropatico
anche la lombosciatalgia e la sindrome del tunnel carpale.
Le caratteristiche cliniche del dolore neuropatico variano da
paziente a paziente. Il dolore compare in ritardo rispetto alla
lesione scatenante ed è quasi sempre percepito in assenza
di un processo o di un danno tissutale permanente e identificabile.
Sono presenti sensazioni sgradevoli, anormali (disestesie),
anche nelle zone circostanti la sede primaria del dolore, frequentemente
riferite come bruciore o scossa elettrica, interrotte da episodi
di dolore parossistico a carattere lancinante o trafittivo.
I sintomi dolorosi possono essere spontanei o provocati da stimoli
apparentemente innocui: in quest’ultimo caso si parla di
iperalgesia quando una leggera stimolazione dolorifica scatena
una reazione algica spiccata e di allodinia quando uno stimolo
innocuo come il semplice contatto cutaneo con un indumento viene
avvertito come dolore.
Ruolo degli anticonvulsivanti
Qualunque sia la causa, il dolore neuropatico viene vissuto
come un’esperienza personale fuori dal comune e difficile
da comunicare al medico. Il mancato riconoscimento della patologia
è quasi la regola e la ricerca della terapia adatta
si prolunga in media per diversi anni, anche perché il
dolore neuropatico è scarsamente responsivo ai comuni
analgesici. Spesso si ricorre ad una polifarmacoterapia, dal
momento che nello stesso paziente coesistono forme diverse di
dolore.
In ogni caso i farmaci più indicati appaiono gli anticonvulsivanti,
dal momento che esistono molte similitudini nei meccanismi fisiopatologici
e biochimici che sono alla base sia del dolore neuropatico che
dell’epilessia.
Pregabalin è il più recente farmaco proposto con
indicazione per il trattamento del dolore neuropatico e dell’epilessia.
Il farmaco rappresenta il superamento del suo analogo gabapentin.
Pregabalin agisce legandosi alle subunità alfa2-delta
dei canali del calcio siti nella membrana. Regolando il flusso
di calcio ne riduce la concentrazione intracellulare. Lo ione
calcio agisce come mediatore dell’eccitabilità neuronale
come secondo messaggero intracellulare e facilita l’azione
di alcuni neuromediatori. Pregabalin riduce la depolarizzazione
provocata dall’ingresso degli ioni calcio e riduce il rilascio
di noradrenalina, glutammato e sostanza P nei neuroni ipereccitati.
Le caratteristiche principali di pregabalin sono la sua dimostrata
efficacia e il suo buon profilo di tollerabilità (negli
studi preclinici il farmaco è stato studiato su circa
10.000 pazienti in tutto il mondo). La farmacocinetica lineare,
l’efficacia già dalla prima somministrazione (non
necessita di titolazione), il rapido sollievo dal dolore già
entro la prima settimana di trattamento e la bassa incidenza
di interazioni con altri farmaci completano il profilo di questa
molecola. Pregabalin sembra avere anche un effetto positivo
anche sui disturbi cognitivi in comorbilità con il dolore
(insonnia, deflessione dell’umore).
