M.D. numero 37, 7 dicembre 2005

Pratica medica
Tossicità polmonare da farmaco
di Franco Carnesalli, Medico di medicina generale, Milano - Dipartimento di Pneumologia AIMEF

Un assistito di 70 anni si presenta in studio perché da alcuni giorni presenta tosse, febbricola e una lieve ma progressiva dispnea. È un paziente cardiopatico con una lunga storia di episodi di fibrillazione atriale, trattati più volte con cardioversione elettrica e antiaritmici, attualmente controllata con amiodarone 200 mg/bid. La cardiopatia è rappresentata da una ischemia coronarica documentata con coronarografia. Il paziente è asmatico, non ha mai fumato e non sono presenti fattori di rischio ambientali. Da segnalare la presenza di ipertrofia prostatica benigna


Iter diagnostico
Esame obiettivo: assenza di sofferenza acuta, pressione arteriosa 150/80 mmHg, FC 80 battiti/min. Frequenza respiratoria 16 atti/min, temperatura corporea 37.1°C. Il murmure vescicolare è diminuito, senza rumori aggiunti. Non è presente diminuzione del peso corporeo e la restante obiettività è negativa.
Decido di richiedere alcuni accertamenti di routine.

  • Esami ematochimici: sierologia negativa, compresi gli indici di flogosi.
  • Elettrocardiogramma: nulla da segnalare.
  • Radiografia del torace: massa sfumata periferica alla base del polmone destro, normale ombra cardiaca.

La lesione polmonare consiglia l’esecuzione di una TAC al torace (figura 1).

  • TAC torace: allargamento linfonodale sottocarenale e lesioni al lobo superiore e inferiore sinistro e al lobo inferiore e medio di destra, ciascuna delle dimensioni di 1 cm. Una lesione a opacità smerigliata è presente anche al lobo azigos.

Richiedo una consulenza pneumologica a carattere di urgenza: lo specialista prescrive una broncoscopia.

  • Broncoscopia: non vi è evidenza di anomalie. Anche il lavaggio bronchiale non dimostra cellularità particolare.
    Una successiva broncoscopia sotto controllo TAC permette di eseguire una biopsia ad ago sottile alle lesioni del polmone destro, che rivelano istiociti, pneumociti e frammenti di tessuto benigno soffice.

Diagnosi e decorso clinico

Tali lesioni sono state considerate compatibili con segni di tossicità all’amiodarone e di conseguenza la terapia è stata sospesa.
Le TAC seriate eseguite successivamente dimostrano la completa risoluzione delle masse parenchimali e delle altre lesioni segnalate, anche se sono stati necessari dieci mesi per la normalizzazione del quadro clinico.

Commento

L’amiodarone, un derivato benzofuranico di sintesi, viene utilizzato per il trattamento delle aritmie sopraventricolari e ventricolari. Può determinare vari effetti collaterali a livello oculare, neurologico, cutaneo, epatico e tiroideo. L’interessamento polmonare avviene circa nel 5% dei casi e richiede la sospensione del trattamento.
Il farmaco può danneggiare il parenchima polmonare mediante un danno citotossico diretto e una reazione immunitaria indiretta. Le lesioni possono comparire nell’arco di 5-30 settimane, talora in forma clinicamente acuta, talora in forma più lenta. Solitamente l’effetto collaterale si presenta con dosaggi più elevati (400 mg/die), anche se può comparire con 200 mg/die e risulta più frequente nei soggetti anziani con concomitanti patologie polmonari.
I segni clinici sono spesso aspecifici, con tosse, dispnea ingravescente, febbricola, pleurite e perdita di peso, e possono essere presenti leucocitosi e aumento della VES.
Le prove di funzionalità polmonare dimostrano un quadro restrittivo e una diminuzione dello scambio alveolo-capillare. Nei soggetti cardiopatici il quadro viene facilmente attribuito a un peggioramento della funzione cardiaca, a un focolaio polmonare o può fare porre il sospetto di una neoplasia.
Interessante è il quadro radiologico polmonare, che può presentarsi con una pneumopatia interstiziale aspecifica, dovuta alla reazione citotossica e alla lieve fibrosi dell’interstizio, che determinano rigonfiamento dei tralci.
Anche la TAC rispecchia la patogenesi descritta, con aree smerigliate, ispessimenti e distorsioni dell’architettura interstiziale. Può comparire anche il classico “honey-comb”, o polmone a “nido d’ape”, e nei casi più avanzati la successiva formazione di bronchiectasie.
Meno frequentemente la forma si manifesta con bronchiolite fino a configurare un focolaio broncopneumonico.
Nei pazienti in terapia con amiodarone è quindi importante tenere presente e prevedere la possibile insorgenza di tale effetto collaterale, soprattutto se viene impiegata un’alta dose di mantenimento. Una strategia utile per la diagnosi precoce di tossicità polmonare è l’adeguata informazione del paziente, che deve essere istruito a riferire la presenza di nuovi sintomi sospetti, oltre a un’attenta e periodica valutazione clinica.