MD 37

M.D. numero 37, 7 dicembre 2005

Farmaci
Terapia “collaudata” per l’ansia
di Angela Walmar

Per la gestione ottimale dei quadri clinici di ansia il trattamento farmacologico riveste un ruolo da protagonista, in particolare grazie alla disponibilità delle benzodiazepine, principi caratterizzati da un collaudato rapporto
rischio-beneficio, e utilizzabili in tutta sicurezza anche nel paziente anziano

Inansia si può presentare, oltre che come un normale stato emotivo, una “reazione di allarme” per affrontare le contrarietà, i problemi e i pericoli che ci si presentano, anche come un sintomo di condizioni cliniche diverse sia psichiatriche sia mediche o come una sindrome, cioè un raggruppamento di sintomi.

BDZ: trattamento di scelta

Nell’ansia il trattamento farmacologico svolge un compito importante e da molti anni a questa parte le benzodiazepine (BDZ) sono considerate il trattamento di scelta. I singoli derivati differiscono tra di loro per le proprietà sedative, ansiolitiche, miorilassanti, anticonvulsivanti e ipnotiche; inoltre, il loro effetto è correlato alla dose d’impiego. Tali proprietà scaturiscono dal legame della BDZ al complesso recettoriale GABA/BDZ, presente a livello della membrana cellulare post-sinaptica, in grado di regolare la neurotrasmissione inibitoria a livello del SNC. Il sistema neurotrasmettitoriale del GABA a sua volta influenza vari altri sistemi neurotrasmettitoriali, tra cui quello noradrenergico e serotoninergico, e in minor misura dopaminergico e colinergico. Molti effetti delle BDZ sono la risultante dell’azione sulla rete di tali sistemi neurotrasmettitoriali. Mentre l’effetto sedativo sembra mediato dalla subunità a1 del recettore GABAA, quello ansiolitico e anticonvulsivante sembra dipendere dalla subunità a2.
Clotiazepam è capostipite della classe di diazepine in cui l’anello benzenico, caratteristico delle BDZ, è sostituito con un anello tiofenico.
La molecola possiede un effetto ansiolitico simile al diazepam con un minor effetto miorilassante, sedativo e ipnotico. Il suo uso va prevalentemente rivolto agli stati di ansia di tipo nevrotico e agli stati di irritabilità, con o senza espressività somatica; è stata riferita anche una buona attività in campo psicosomatico, nella terapia dell’insonnia e in pre-anestesia.
Il farmaco a dosaggi elevati è in grado di operare un controllo persistente dell’ansia cronica in quei quadri psicopatologici complessi in cui l’ansia rappresenti un sintomo importante. L’efficacia ansiolitica e la buona tollerabilità, confermate dall’esperienza clinica, conferiscono a clotiazepam un elevato rapporto beneficio-rischio.

Grande affidabilità nell’anziano

Di particolare interesse risulta il suo impiego nei pazienti di età più avanzata. Di fatto gli ultrasessantacinquenni costituiscono i maggiori utilizzatori di BDZ, con una prevalenza, a seconda delle casistiche considerate, variabile dal 20% al 29%. In questi pazienti, frequentemente affetti da patologie concomitanti e in regime politerapico, esiste un rischio maggiore di effetti collaterali tipici del trattamento con BDZ (soprattutto sonnolenza diurna e diminuzione dello stato di vigilanza) che possono essere responsabili di un aumento del rischio di cadute e fratture con gravi conseguenze sullo stato di salute e sul livello di autosufficienza. Per soddisfare la richiesta di terapie ansiolitiche in questa classe di pazienti è bene che siano privilegiate BDZ a emivita breve e senza metabolismo epatico, partendo con dosi ridotte e monitorando la risposta del paziente. Clotiazepam, in quanto BDZ ad emivita breve, è in grado, a dosi ridotte e sotto stretto monitoraggio medico, di minimizzare molti dei rischi connessi alla prescrizione di queste molecole.
Particolare attenzione deve essere rivolta anche alle persone che svolgono attività in cui sono indispensabili un grado elevato di attenzione e vigilanza per gli effetti negativi che potrebbero essere indotti o potenziati da eventuali interazioni. Anche in questi casi valgono per buona parte le raccomandazioni precedenti e la preferenza dovrebbe cadere su farmaci con caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche il più favorevoli possibili. È anche importante avvisare il paziente dei potenziali rischi e dei sintomi che potrebbero insorgere in caso di effetti collaterali, o interazioni e di riconsiderare periodicamente la necessità di continuare o sospendere gradualmente il trattamento per evitare gli effetti rebound.
Nonostante la comparsa di nuove alternative farmacologiche, il trattamento dell’ansia e dell’insonnia ad essa connessa con clotiazepam resta ancora oggi un’opzione terapeutica di scelta per la rapidità d’azione, l’assenza di accumulo e l’ampio margine di sicurezza della molecola. Queste proprietà conferiscono al farmaco un elevato rapporto beneficio/rischio e consentono un adattamento della posologia alle più varie condizioni cliniche.