M.D.
numero 36, 30 novembre 2005
Terapia
Terapia di fondo flessibile per l'asma
di Angela Walmar
Un trattamento efficace deve tenere conto della variabilità
della malattia e adattare la terapia alle esigenze dettate dal
quadro clinico. Una strategia valida può essere quella
di aumentare tempestivamente e temporaneamente il dosaggio della
terapia di fondo ai primi segni di peggioramento dei sintomi
Leasma
bronchiale è una patologia contrassegnata, negli ultimi
decenni, da una evidente tendenza all’aumento della sua
prevalenza in tutto il mondo occidentale. Dal punto di vista
patogenetico, è opinione condivisa che l’infiammazione
cronica delle vie aeree e l’iperreattività bronchiale,
che è in gran parte ad essa correlata, rappresentino
i due fattori di base più importanti della malattia e
che il corteo sintomatologico, determinato dall’ostruzione
al flusso delle vie aeree, costituisca la manifestazione clinica
più evidente di tale flogosi cronica. In occasione del
recente congresso AIPO-UIP (Venezia, 25-28 ottobre 2005) si
è svolto un simposio dal titolo “Patologie broncostruttive
croniche: corsi e ricorsi“ ricco di spunti interessanti
sul tema.
Un
aspetto che contraddistingue l’asma è la sua spiccata
variabilità: in uno stesso paziente i sintomi possono
presentare un andamento altalenante sia nei diversi momenti
della giornata sia nei diversi giorni della settimana, o in
concomitanza con il variare delle stagioni. Il dato emerge anche
da un‘indagine condotta in tre paesi europei (Germania,
Spagna e Regno Unito) nella quale i pazienti intervistati concordavano,
indipendentemente dalla fascia di età di appartenenza,
nella percezione della loro asma come di una malattia ad andamento
variabile nel tempo (figura 1) e tale da richiedere modificazioni
della terapia perché essa si adatti alla situazione clinica
(Stähl E. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (suppl):
A105).
La terapia dell’asma ha ricevuto recentemente nuovi contributi,
non tanto in termini di nuovi farmaci ma piuttosto in tema di
differenti strategie per ottenere un sempre migliore controllo
dell’asma. Infatti i farmaci antiasmatici sono più
o meno gli stessi di alcuni anni fa (corticosteroidi, broncodilatatori,
antagonisti recettoriali dei leucotrieni) e nuovi prodotti saranno
disponibili solo tra alcuni anni. Invece nuove strategie di
trattamento sono state sviluppate allo scopo di ottenere il
massimo dell’effetto positivo con il minimo di effetti
collaterali e con il maggior “comfort” per il paziente;
infatti una strategia facile da percorrere e ben accettata dal
paziente è garanzia di efficacia.
Le linee guida prevedono, a partire dall’asma lieve persistente,
l’associazione di un trattamento “di fondo”,
che il paziente assume regolarmente, a un trattamento “al
bisogno” (beta2-agonisti a breve durata d’azione)
che il paziente può assumere come pre-trattamento prima
dell’attività fisica o in caso di percezione di
un peggioramento dei suoi sintomi.
Il ruolo delle associazioni
Tra i farmaci per la terapia di mantenimento, quelli che hanno
dimostrato di essere in grado di produrre un evidente impatto
sulla malattia sono i corticosteroidi per via inalatoria e i
beta2-agonisti a lunga durata d’azione, da soli o in associazione.
Tra le associazioni terapeutiche disponibili per la gestione
della malattia un posto di spicco è occupato da budesonide/formoterolo.
Budesonide, somministrata per via inalatoria, è dotata
di attività antinfiammatoria a livello del polmone, con
conseguente riduzione dei sintomi e delle riacutizzazioni dell’asma,
con minori effetti avversi rispetto alla somministrazione sistemica
dei glucocorticoidi. Formoterolo è un agonista selettivo
beta2-adrenergico che produce rilassamento del muscolo liscio
bronchiale in pazienti con ostruzione reversibile delle vie
aeree, con un effetto broncodilatatore a rapida comparsa e che
si mantiene per 12 ore dopo una singola dose.
La velocità della comparsa dell’effetto terapeutico
di questa associazione è ben evidenziata da uno studio
che ha confrontato budesonide/formoterolo con un’altra
associazione usata nella terapia dell’asma, salmeterolo/fluticasone.
La comparsa dell’effetto broncodilatatore di budesonide/formoterolo
viene osservata entro pochi minuti dalla somministrazione (Palmqvist
M et al. Pulm Pharmacol Ther 2001; 14: 29-34): dopo 3 minuti
la misurazione del FEV1 risultava pari a 2.74 L vs 2.56 L per
l’associazione di confronto (p<0.001); le differenze,
in favore di budesonide/formoterolo si mantenevano all’aumentare
del tempo intercorso dall'inalazione.
L’associazione budesonide/formoterolo ha anche un’altra
importante caratteristica farmacodinamica che permette un suo
impiego modulato in funzione delle esigenze del paziente. Le
due molecole sono infatti caratterizzate da una relazione dose-risposta,
dato questo che permette di aumentare o diminuire il dosaggio
semplicemente variando il numero di inalazioni senza dover fare
ricorso a un diverso inalatore (cosa che invece non è
possibile con altre molecole).
Queste caratteristiche fanno sì che l’associazione
rappresenti una soluzione vantaggiosa per il paziente. Non va
infatti dimenticato che, di fronte al peggioramento della sua
sintomatologia (risvegli notturni, tosse, dispnea, ecc), l’asmatico
tende a privilegiare il ricorso o l’incremento posologico
del farmaco broncodilatatore “al bisogno” (beta2-agonista
ad azione breve ma rapida): egli sceglierà un trattamento
che garantisca risultati immediati piuttosto che aumentare la
terapia di fondo (che in realtà tratta anche l‘infiammazione,
cosa altrettanto importante di un efficace intervento sui sintomi).
L’associazione budesonide/formoterolo, grazie alle caratteristiche
farmacodinamiche dei singoli componenti, permette di aumentare
tempestivamente e temporaneamente il dosaggio della terapia
di fondo ai primi segni di peggioramento sintomatologico per
prevenire l’insorgenza di una riacutizzazione.
Vantaggi del regime adattabile
In
quest’ambito sono interessanti i risultati dello studio
SUND che hanno evidenziato numerosi vantaggi di un trattamento
a dosaggio adattabile di budesonide/formoterolo rispetto a due
regimi di trattamento fisso (budesonide/formoterolo o salmeterolo/fluticasone)
(Aalbers R et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 225-240). Il trial
ha arruolato 658 pazienti, che sono stati randomizzati in tre
gruppi di trattamento: salmeterolo/fluticasone FD (posologia
fissa), budesonide/formoterolo FD o AMD (posologia adattabile:
trattamento di fondo, più incrementi temporanei di dosaggio
in caso di peggioramenti sintomatologici). I pazienti trattati
con dosaggio adattabile hanno evidenziato una riduzione delle
riacutizzazioni dell’asma pari al 40% rispetto al gruppo
trattato con salmeterolo/fluticasone (figura 2).
È risultato più contenuto anche il ricorso ai
broncodilatatori “al bisogno”: 0.59 inalazioni/die
per budesonide/formoterolo AMD e 0.80 inalazioni/die per salmeterolo/fluticasone
FD (p=0.011).
Questi dati sono potenzialmente molto incoraggianti. Infatti,
nonostante l’ampia disponibilità di terapie e di
schemi di trattamento, le percentuali di controllo davvero efficace
dell’asma possono avere ancora margini di miglioramento.
Infatti, nonostante una regolare terapia di mantenimento, solo
il 30% dei pazienti è ben controllato, il 20% è
non ben controllato e ben nel 50% dei casi l’asma è
del tutto non controllato (Partridge MR et al. Eur Resp J 2005;
26 (s49): A1710, poster). Inoltre una significativa quota dei
pazienti descrive la propria patologia come “ben controllata”
in quanto tende ad abituarsi a convivere con i sintomi e non
li comunica al proprio medico. Di fatto, molti pazienti pongono
forti resistenze alla loro condizione di asmatico: non accettano
una terapia di fondo a dosaggio fisso perché la sua assunzione
regolare è un indice della cronicità della loro
condizione e preferiscono considerarsi persone sane che occasionalmente
avvertono dei sintomi. La possibilità di instaurare un
rapporto di fiducia tra il medico e il suo paziente può
aiutare il medico a comprendere quali siano le ragioni del rifiuto
da parte del paziente mentre quest’ultimo può essere
incoraggiato a imparare come diventare personalmente responsabile
della sua malattia e della sua terapia, adattandola alle necessità
che di volta in volta si presentano, aumentando il farmaco quando
è il caso o riducendolo una volta che la necessità
si sia esaurita.
