M.D. numero 35, 23 novembre 2005

Pratica medica
Linfonodo “sentinella” per un carcinoma occulto della tiroide
di Nicola Mauro, Medico di medicina generale, Castelmella (Brescia), AIMEF

Paziente di 45 anni, molto ansiosa, obesa (indice di massa corporea 38 kg/m2), senza storia clinica rilevante. Nel settembre 2004 viene nel mio ambulatorio lamentando un disturbo molto frequente nella popolazione generale, un generico fastidio alla gola, che non riesce a definire bene: “Dottore, è qualcosa che non va né su né giù, una brutta sensazione, uguale a un foglio di carta vetrata che gratta la gola, un raspino” (Quante volte abbiamo sentito questa frase?).
Alla palpazione del collo della paziente, a sinistra, è presente una piccola tumefazione che, sono certo, non appartiene alla tiroide.


Anamnesi
Nel diario clinico trovo semplicemente un episodio dissenterico risalente al lontano 2001.
Nel gennaio 2002, per un controllo di routine ho richiesto esami di laboratorio (quadro ormonale tiroideo, glicemia, assetto lipidico, emocromo, azotemia), che sono risultati tutti nella norma. Nel marzo 2002 la paziente ha accusato algie lombari con irradiazione al nervo sciatico destro. La radiografia lombosacrale ha messo in evidenza minime note spondiloartrosiche con piccoli osteofiti in corrispondenza di L3 ed L4, con spazi discali conservati.

Iter diagnostico

Nella mia pratica medica non sono pochi i pazienti che mi riferiscono il fastidioso disturbo alla gola. Dai tempi dell'esplosione di Chernobyl richiedo sempre il quadro ormonale tiroideo e gli anticorpi antitiroidei (antitireoglobulina e antitireoperossidasi), insieme e in prima battuta, non fidandomi mai del solo quadro ormonale tiroideo. È l’iter che decido di seguire anche per questa paziente.

  • Esami ematochimici: normale quadro ormonale tiroideo. Anticorpi antitireoperossidasi nella norma, lievissimo aumento degli anticorpi antitireoglobulina.
    L’aumento degli anticorpi antitireoglobulina potrebbe essere sufficiente per la diagnosi di tiroidite pregressa, ma prescrivo un’ecografia tiroidea, scontrandomi con lo stato ansioso della paziente, che non accetta volentieri di sottoporsi all’esame (“dato che gli esami tiroidei sono negativi”).
    Spiego alla paziente cos’è una tiroidite e insisto dicendo che richiedo questa indagine diagnostica in tutti i casi in cui riscontro tale problema. A fatica riesco a convincerla della sua utilità.
  • Ecografia tiroidea: tiroide volumetricamente ai limiti superiori, a margini arrotondati con ecostruttura disomogenea, di aspetto pseudonodulare come da tiroidite cronica autoimmune. Al polo inferiore del lobo destro è riconoscibile nodulo colloido-cistico a significato iperplasico del diametro di circa 15-16 mm. In regione latero-cervicale sinistra è inoltre riconoscibile formazione ovalare con maggiore asse di circa 2 cm solcata da setti iperecogeni, verosimilmente riferibile a lipoma.

Diagnosi

Il referto mi tranquillizza: conferma la diagnosi di tiroidite cronica autoimmune e mette in risalto un “povero e solitario” nodulo colloido-cistico.
In regione latero-cervicale un lipoma (quello che si palpava all’esterno della tiroide) non dà problemi.
Invio la paziente allo specialista endocrinologo, in quanto la diagnosi di tiroidite prevede il rilascio dell’esenzione ticket (che noi medici di medicina generale non possiamo rilasciare: non siamo specialisti!) che servirà a non pagare gli esami successivi.
Il collega conferma la diagnosi e indica il percorso da seguire: follow up ogni sei mesi con controllo del quadro tiroideo (gli anticorpi non vanno ripetuti perché non servono, se non in caso di sospetto di un nuovo episodio tiroiditico) e annualmente l’esecuzione dell’ecografia della tiroide. Sono d’accordo con lo specialista: anch’io avrei seguito questo iter e avevo già fatto opera di convincimento verso la mia ansiosa paziente.

Follow up

Dopo sei mesi la paziente esegue nuovamente gli esami per il quadro tiroideo, che risultano nella norma.
Dopo circa un anno è tempo di follow up ecografico e la paziente, sempre a malincuore, esegue l’ecografia tiroidea, ma quello che sembrava un inutile esame di routine diventa un brutto sogno, anzi un incubo.

  • Ecografia tiroidea: quadro di tiroidite cronica probabilmente autoimmune con nodulo del diametro di 15-16 mm di aspetto colloido-cistico al polo inferiore del lobo di destra.
    Sono tuttora evidenti alcuni piccoli linfonodi reattivi al I-II livello bilateralmente. La formazione ovalare con maggior asse di 2 centimetri, precedentemente segnalata in regione latero-cervicale sinistra, presenta una struttura non più omogenea, ma con areole ipoanecogene e verosimili sottili calcificazioni lamellari.
    In base all’esito viene eseguito un prelievo citologico con agoaspirato ecoguidato.
    Una domanda mi arrovella: la tiroide è sempre la stessa, ma il lipoma è cambiato: com’è possibile? Non è più un insignificante lipoma, ma una metastasi con cellule maligne a provenienza tiroidea.
  • Biopsia: reperto positivo per cellule epiteliali atipiche in linfonodo. Il quadro suggerisce di approfondire l’eventualità di una primitività da carcinoma papillare tiroideo.

Ricovero e decorso clinico

La paziente viene ricoverata e viene eseguita una tiroidectomia totale con grande collo funzionale sinistro. Reimpianto della ghiandola paratiroidea inferiore sinistra nel muscolo sternocleidomastoideo sinistro.

  • Esame istologico: duplice focolaio di carcinoma papillare con prevalente aspetto follicolare in un contesto di tiroidite linfocitaria. Massiccio infiltrato linfoide con formazione di centri germinativi e metaplasia ossifica tireocitaria.

A livello del lobo destro è presente un nodulo del diametro massimo di 0.6 cm costituito prevalentemente da follicoli e solo localmente da strutture papillari, costituiti da cellule con nucleo pallido, ingrandito e spesso solcato da incisure. La neoplasia appare infiltrare la capsula tiroidea. A livello del lobo tiroideo sinistro è presente inoltre, nel contesto di un nodulo adenomatoso follicolare, un ulteriore minuto focolaio carcinomatoso.
Diagnosi di dimissione: carcinoma occulto della tiroide (papillare?) con metastasi linfonodale latero-cervicale sinistra.
Successivamente la paziente è stata sottoposta a un trattamento con radioiodio per la radicalizzazione postchirurgica.

Commento

Dalla tiroidite autoimmune al carcinoma papillare la strada è lunga e sicuramente l’incidenza non è significativa, ma da qualche anno registro fra i miei assistiti un aumento di casi di tiroiditi. Il carcinoma tiroideo resta un “incidente”, ma dobbiamo considerarlo solo così o l’attenzione deve rimanere alta o meglio altissima?
Nel caso illustrato il follow up ha salvato la vita alla paziente e la metastasi linfonodale, evento quasi incredibile, è stata fondamentale per la scoperta della neoplasia.
Potremmo affermare che questo linfonodo latero-cervicale ha svolto le stesse funzioni che il linfonodo ascellare svolge nella neoplasia mammaria, cioè quello di “linfonodo sentinella”.
Va quindi posta massima attenzione alla lettura dei referti delle ecografie del collo, con una attenta valutazione dell’assetto linfonodale, anche se in questo caso neppure l’ecografia era riuscita a carpire il segreto che la tiroide nascondeva.
A volte anche in medicina una buona dose di fortuna non fa male e per questo non bisogna essere specialisti.