M.D. numero 35, 23 novembre 2005

Diagnostica
Evoluzione della radiodiagnostica: l'angioTC
di Faustino Boioli, Direttore Reparto di Radiologia e Tecnologie Pesanti, AO Fatebenefratelli ed Oftalmico, Milano

Le nuove tecnologie hanno sviluppato metodiche alternative all¹angiografia tradizionale, a bassa invasività e scevre da complicazioni. L¹angioTC si esegue in ambulatorio e fornisce ottimi risultati, con dosi di radiazioni inferiori all¹indagine tradizionale

La tumultuosano evoluzione tecnologica degli ultimi anni ha investito tutto l’ambito delle discipline mediche, in particolare quello della diagnostica per immagini, basti pensare all’introduzione della TAC e della RMN e al loro rapido sviluppo nel tempo. Grazie al progresso della tecnica è sempre più facile ottenere immagini che rispecchiano nei minimi dettagli la realtà anatomica e le eventuali patologie.
Un aspetto non secondario di questa nuova realtà è rappresentato dalla possibilità di ottenere prestazioni che si sovrappongono a quelle ottenibili finora con tecniche complesse, costose e invasive: è il caso dell’angiografia digitale e delle arteriografie in particolare.
La patologia arteriosa è in costante crescita in relazione anche al progressivo aumento dell’età della popolazione, inoltre se si tiene conto del fatto che parallelamente è aumentata l’esigenza di tutelare la salute e la qualità della vita di questa fascia di popolazione, risulta ovvia la maggiore richiesta di indagini per lo studio di distretti arteriosi.
Questo bisogno è stato in parte soddisfatto dall’ecotomografia, in particolare dall’ecocolordoppler, ma in molti casi è necessario sia uno studio panoramico del distretto arterioso in questione, sia immagini più dettagliate (in particolare per lo studio di circoli collaterali) e l’arteriografia diventa soprattutto indispensabile nel caso vi sia l’ipotesi di un intervento.
L’arteriografia digitale comporta la puntura di un’arteria periferica (in genere la femorale comune o la brachiale) e il suo cateterismo. È quindi un esame invasivo, con possibili complicazioni, per esempio ematomi in sede di puntura, specie in pazienti scoagulati, dissecazioni parietali, ecc. Inoltre dopo l’esecuzione dell’esame il paziente deve essere tenuto in osservazione almeno per alcune ore.
Le nuove tecnologie hanno sviluppato metodiche alternative all’angiografia tradizionale, a bassissima invasività e scevre da complicazioni, che non richiedono lo studio della coagulazione, con risultati oramai equivalenti e per alcuni aspetti superiori. Esse sono rappresentate dalla angioTC e dalla angioRM.

TC spirali

L’angioTC è attualmente più diffusa e accessibile dell’angioRM e richiede staff meno specializzati rispetto all’angiografia tradizionale.
La metodica è stata resa attuabile dalla comparsa delle TC spirali (STC). In precedenza era possibile solo lo studio di grossi vasi, con ricostruzioni piuttosto grossolane e per una breve lunghezza del vaso, in quanto la TC non era sufficientemente veloce per seguire il mezzo di contrasto nel suo decorso lungo le arterie.
La STC ha reso realizzabile lo studio accurato di distretti via via più ampi, con un’elevata capacità di risoluzione; per esempio la STC monostrato ha permesso lo studio dell’aorta e di distretti arteriosi limitati, come le carotidi, in particolare della regione della biforcazione carotidea, sede elettiva della patologia ateromasica e del circolo di Willis.
Nella pratica comune ha sostituito totalmente l’angiografia nella ricerca delle dissecazioni aortiche e delle tromboembolie polmonari, indagini che vanno eseguite d’urgenza, su pazienti critici che sono a rischio per le esplorazioni angiografiche.

TC spirali multistrato

È con la comparsa delle TC spirali multistrato (MSTC) che questa tecnica ha sviluppato tutte le sue potenzialità, grazie alla velocità di scansione che permette di studiare estesi distretti mantenendo un’alta definizione. Con una sola apnea è infatti possibile studiare l’albero arterioso dal diaframma ai piedi.
Si stanno rapidamente diffondento MSTC a 16 e a 64 strati - ovviamente con un costo che varia in maniera significativa in relazione al numero di strati - che danno risultati sovrapponibili alla tecnica angiografica per lo studio del lume vasale, ma anche molte più informazioni rispetto alla stessa.
L’indagine viene eseguita in via ambulatoriale e dal punto di vista del paziente è equivalente alle altre indagini TC con mezzo di contrasto.

Esecuzione dell’indagine

L’esame è condotto con l’introduzione di mezzo di contrasto iodato (120-150 ml) per via venosa alla velocità di 4-5 ml/sec. La metodica comporta l’acquisizione di molte immagini assiali, cioè analoghe a quelle delle comuni TC, oltre 1000 nello studio dell’aorta addominale. Questo rende praticamente impossibile la loro stampa e la lettura, che viene fatta “ scorrendole” come si fa con le pellicole cinematografiche (cinemode), eventualmente documentando le lesioni significative.
Caratteristica importante dello studio con la TC è che l’indagine permette una rielaborazione dei dati (post-processing) che consente di evidenziare unicamente la componente arteriosa, lo studio panoramico dei vasi, che è il risultato della ricostruzione a partire da numerose immagini assiali (figura 1) e l’analisi per segmenti degli stessi, anche con elaborazione tridimensionale e rotazione per poterli analizzare e per pianificare eventuali successivi interventi, da ogni angolo di veduta (figura 2).
Inoltre, offre la possibilità di studiare in contemporanea il parenchima dell’area esaminata, cioè quello che sta intorno ai vasi stessi, con possibilità di associare altre patologie e la struttura delle pareti vascolari, valutando per esempio il grado di calcificazione delle placche aterosclerotiche (l’angiografia al contrario studia unicamente il lume vascolare).
Il post-processing permette anche di evidenziare la struttura scheletrica assieme ai vasi, per una migliore definizione dei reperi anatomici, di evidenziare arterie di piccolo calibro, nonché quadri panoramici dell’albero arterioso (figura 3).
Oltre che nello studio del sistema arterioso periferico (carotidi comprese), l’angioTC sta diventando la metodica di riferimento per lo studio del distretto splacnico ed endocranico, in correlazione con le tecniche RMN di diffusione e perfusione.
Nella pratica comune molti pazienti oramai accedono alla angioMSTC quale studio di base per il sistema arterioso periferico, ed è in fase avanzata di valutazione il ruolo dell’angioMSTC nello studio delle coronarie. I risultati con la MSTC a 64 strati sono eccellenti e anche con le TC 16 strati è possibile evitare le coronarografie di controllo successive alle coronarografie eseguite in urgenza, anche con scopo terapeutico (angioplastica).
Un’ultima considerazione è che la dose di radiazioni al paziente con l’angioTC è significativa, ma comunque inferiore a quella dell’agiografia digitale, che richiede il ricorso alla scopia, che ha alta valenza dosimetrica.

Conclusioni

Anche se ridimensionata come numero di prestazioni, l’angiografia non esce comunque di scena. Rimane un completamento diagnostico nei pochi casi dubbi alla TC e ha assunto un importante ruolo per lo sviluppo di sempre più sofisticate pratiche interventistiche, come nel caso dell’angioplastica e nel posizionamento delle protesi endoaortiche per aneurisma, un intervento che peraltro è pianificato fin nei minimi dettagli con una preliminare angioTC.

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