M.D. numero 34, 16 novembre 2005

Riflessioni
In gruppo, in associazione o in rete? Scelte forzate per sopravvivere
di Carlo Iannotti, Medico di medicina generale, Benevento

La continua erosione delle nostre competenze e retribuzioni e le incombenze burocratiche hanno relegato sempre più i Mmg al ruolo di passacarte. La sopravvivenza del medico di famiglia che lavora da solo è diventata inappropriata non per i bisogni medico-clinici degli assistiti, ma per quelli dell’apparato contabile e amministrativo del comparto

 Sono medico di famiglia, massimalista da più di dieci anni, e mai come in questo momento mi rendo conto di quanto la burocrazia influenzi l’abbruttimento professionale.
Inoltre, la continua erosione delle nostre retribuzioni unitamente alla mancata coesione della categoria ci ha indotto - e ci induce - a subire condizioni di contratto sempre più gravose. Per pochi soldi abbiamo accettato il trasferimento di incombenze assurde che sottraggono tempo al nostro ruolo medico e clinico.
Un esempio per tutti è quello relativo alla campagna vaccinale. In questo caso il ricatto economico si è spinto fino al punto di pretendere l’adesione a incombenze burocratiche così pesanti (e peraltro inutili) che la somministrazione del vaccino (e cioè l’atto medico vero e proprio) è diventato l’aspetto più trascurabile dell’intera campagna. Questa infatti prevede molteplici e diversificati adempimenti:

  1. a luglio/agosto dobbiamo compilare un elenco nominativo dei pazienti candidabili alla vaccinazione con l’indicazione dei dati anagrafici completi e della motivazione alla base della loro eleggibilità (mi è stato perfino rifiutato un elenco perché non ordinato in senso alfabetico);
  2. programmare il numero delle dosi necessarie (che peraltro puntualmente non saranno fornite nella quantità richiesta);
  3. ad avvio della campagna dobbiamo sobbarcarci le operazioni di facchinaggio e recarci personalmente a ritirare gli scatoloni contenenti le dosi richieste (tutto questo ovviamente negli orari consoni agli uffici della pubblica amministrazione, senza contare le note difficoltà di parcheggio nei pressi di uffici così frequentati);
  4. sottoscrivere modalità di consegna e trasporto impossibili: ci dobbiamo cioè assumere per iscritto la responsabilità del trasporto a temperatura controllata, ma bisognerebbe affittare il furgone dei gelati dato che una borsa termica è insufficiente al trasporto, oppure frazionare il trasporto stesso in più fasi;
  5. a campagna ultimata dobbiamo infine presentare un rendicon-to delle vaccinazioni effettuate suddiviso per patologie di rischio ed età.
Tra modulistica varia inoltre ci ritroviamo a fare quasi un migliaio di fotocopie: spese e fastidio ovviamente a carico nostro.
Non si tratta forse di incombenze arrogantemente scaricate sui medici? Si pensi per esempio alla tenuta e all’aggiornamento dell’archivio esenzioni o all’informatizzazione dei dati/pazienti. Una rete informatica ha bisogno di personale qualificato sia per l’implementazione sia per la gestione sia per la manutenzione ordinaria e straordinaria sia per la responsabilità che quei stupefacenti adempimenti previsti dalle normative sulla privacy impongono. Adempimenti e problematiche che - assieme ai costi - lo Stato ha surrettiziamente scaricato sulle spalle dei Mmg.
Non ho intenzione di evocare le solite lamentazioni tanto diffuse quanto inutili. Tento solo di fare il punto della situazione per quella che mi risulta essere. Mi auguro anzi di affermare cose inesatte, discendenti da una imperfetta conoscenza del contratto e di essere perciò smentito.

Una chance?

Al momento l’unico modo di tentare di sopravvivere nelle attuali assurdità burocratiche mi appare quello di imboccare la strada verso la quale ci spinge lo stato delle cose: la medicina di gruppo o di rete. Sempre che, a furia di lasciarci spingere nella direzione in cui soffia il vento, non ci troveremo definitivamente nell’impossibilità di svolgere ulteriormente questo pur nobile lavoro. La complessità della nostra attività è ormai tale che - di fatto - non possiamo essere sostituiti da altri se non Mmg e, in proposito, mi piacerebbe anche ottenere dei chiarimenti.
Ci siamo per esempio resi conto di come è diventato difficile se non impossibile farsi sostituire in caso di necessità? E non parliamo di ferie, che potrebbero sembrare perfino pleonastiche.
Parliamo invece di qualche necessaria assenza imposta da una qualche pur banale e passeggera malattia. Chi e come ci potrà sostituire se una mattina ci svegliamo febbricitanti? Qualche anno fa era semplice. Ci si poteva anche limitare ad esporre un cartello sulla porta dello studio che desse indicazioni relative alla reperibilità del collega che ci sostituiva. Un collega disponibile lo si trovava con un semplice giro di telefonate. Si trattava, in fondo, solo di fare ciò che tutti i medici sono stati da sempre preparati a fare: diagnosi e terapia. Oggi non è più così semplice.

Superspecializzati in burocrazia

Gli adempimenti burocratici discendenti dalla osservanza delle note, dei livelli essenziali di assistenza, dei piani terapeutici, assieme alla necessità di archiviare le giustificative di numerose prescrizioni di esami diagnostici, nonché l’archiviazione elettronica dei farmaci prescritti da inviare alla Asl per via telematica ha reso estremamente problematica la nostra sostituibilità. Come pretendere che un collega in vece nostra archivi (in fotocopia) le più disparate giustificative di prescrizioni, prenda nota di tutti i farmaci prescritti (che noi dovremo successivamente annotare su computer), registri ogni prescrizione effettuata ai diabetici nonché ogni prescrizione fisioterapica. A causa dell’individualità del budget di spesa non è poi pensabile che questi usi il suo ricettario: bisognerà fargli avere il nostro in tempo reale e poi occorrerà recuperarlo, unitamente a una nota scritta di tutte le singole attività svolte, sperando che non vi siano errori o dimenticanze. Fatto importante visto che gli emolumenti di alcuni progetti sono direttamente legati alla percentuale di errori. Comunque che il collega effettui delle visite per conto nostro è una cosa, che egli ci faccia da notaio/ragioniere è tutt’altra pretesa.
Non è biasimabile e non meraviglia una diffusa indisponibilità di colleghi che già si sentono sovraccaricati da analogo carico burocratico da svolgere per se stessi.
Proviamo allora ad ipotizzare la sostituzione da parte di un giovane collega. In primo luogo è molto difficile oggi reperire sul mercato giovani colleghi inoccupati e disponibili alle sostituzioni.
L’Università attualmente sforna certamente meno medici di un tempo, per cui (fortunatamente per loro) i giovani colleghi trovano sempre qualche attività da svolgere ed esse - ahimé - sono quasi sempre incompatibili con le sostituzioni in medicina generale. Perciò, date le responsabilità in gioco, chi se la sente di affidare loro lo studio senza i crismi dell’ufficialità? Se poi si trova qualcuno di questi giovani colleghi disposto a sostituirci non si può pretendere che egli impari in un attimo tutte le adempienze burocratiche che ci assillano, nonché l’espletamento dell’attività in modo informatizzato.
Come risolvere il problema? I più fortunati e attenti tra i Mmg hanno una segretaria addestrata alla bisogna (anche questa figura dipendente è diventata ormai una necessità a nostro carico). Ella potrebbe essere di supporto, ma anche di controllo all’attività prescrittiva del medico neofita. Sarà però necessario che il collega ci sostituisca presso il nostro studio e questo accresce le possibilità di dinieghi e il costo.
Ma una volta superati anche questi ostacoli le domande che si annidano sono tante, per esempio: sarà il collega in grado di utilizzare il computer? E se sì, conosce il nostro software?

Associarsi: una via obbligata

A questo punto penso che lavorare in associazione, malgrado come la si pensi, più che una scelta è una necessità. Associamoci allora, ma in che modo? In rete o in gruppo? E che differenza c’è tra le due forme? Come ci si organizza, per esempio a proposito di responsabilità delle prescrizioni di un collega che in caso di nostra assenza prescrive per i nostri pazienti? Non credo occorra comunicare l’assenza/sostituzione, allora su quale ricettario il collega che ci sostituisce deve prescrivere? Come si separa la responsabilità di ciascuno dei due medici relativamente al ricettario utilizzato? Bisogna in ogni caso essere in rete su un web server sempre attivo che contenga i dati di tutti coloro che sono in rete/associati? Bisogna che il software di gestione preveda una sorta di “giornale macchina” che abbia memoria del medico prescrittore?
Queste le sfide attuali che ci spingono verso problematiche sempre più complesse e che nulla hanno a che fare con quanto i medici imparano all’Università e che poi realmente interessa i nostri pazienti: la diagnosi e la terapia.

Penalità da contratto

Infine non dimentichiamo che lo Stato ha recentemente delegato alle Regioni il contenimento della spesa sanitaria e subito le Asl si sono scatenate. Se finora ci intimavano di stare in un budget di spesa arbitrariamente fissato, adesso il nuovo ACN li autorizza finanche alla revoca della convenzione in caso di inosservanza di un budget prestabilito.
Siamo in mezzo a un guado: se continueremo a curare con coscienza i nostri pazienti rischiamo il licenziamento; se non lo facciamo, i nostri pazienti, quelli che non ci hanno ricusato ed eventualmente sopravvissuti alla forzata malpractice, ci denuncerebbero.
Ma non basta, lo Stato nel frattempo ipotizza strutture faraoniche: le UTAP. Un’ipotesi sperimentale, ma comunque difficile da realizzare viste le ristrettezze del comparto sanitario.
Ma chi, come e perché, dovrebbe gestire queste strutture? I medici di famiglia? Dobbiamo anche improvvisarci manager fai da te? Ma se le incombenze sono quelle ipotizzabili chi avrà il tempo per curare i pazienti? Alla faccia della qualità e della omogeneità delle prestazioni.