M.D. numero 34, 16 novembre 2005

Pratica medica
Tiroidite subacuta mascherata dalla faringite
di Leonardo Trentadue, Medico di medicina generale, Ferrandina (MT)

Un assistito di quarantanove anni si presenta in ambulatorio per un banale mal di gola e aumento della temperatura (38.5°C). Se si esclude l’ipertensione arteriosa di grado medio, peraltro ben controllata dalla terapia, il paziente ha sempre goduto di ottima salute. All’esame obiettivo rilevo dolorabilità alla palpazione della regione anteriore del collo, con dolore spontaneo o provocato dai movimenti. All’ispezione presenta un’iperemia diffusa della faringe e delle tonsille senza la presenza di placche, non adenopatia satellite.
Prescrivo amoxicillina 1 g x 3/die e paracetamolo 1000 mg x 2/die. Passano tre giorni e il paziente richiede una visita domiciliare perché la terapia non ha modificato i sintomi.

Visita domiciliare
Come riferito dal paziente i sintomi sono ancora presenti, inoltre due nuovi elementi mi mettono in allarme: l’aumento della dolorabilità diffusa alla gola e la comparsa di una condizione di inquietudine e nervosismo che il malato non riesce a spiegarsi.
Sono di fronte a una di quelle situazioni in cui è difficile prendere una decisione: cambiare terapia antibiotica e attendere ancora un paio di giorni per vedere se c’è la diminuzione della febbre e un miglioramento sintomatologico, oppure inviare subito il paziente in ospedale per gli approfondimenti, rischiando però che venga rispedito a casa, con l’accompagnamento di sorrisi e commenti di sufficienza da parte dei colleghi ospedalieri.
L’improvviso peggioramento delle condizioni (sensazione di soffocamento) insieme alla volontà “ansiosa” del paziente di recarsi in ospedale, mi spingono a firmare la richiesta di ricovero.

Ricovero ospedaliero

  • Esami ematochimici: globuli bianchi 19.620, piastrine 671.000, GPT 220, fosfatasi alcalina 143, VES 44, fibrinogeno 894, fT3 6.4, fT4 25.2, TSH <0.01, globulina 0.84, CPK 39.
  • Elettrocardiogramma: nei limiti.
  • Radiografia torace: non evidenti lesioni parenchimali in atto; accentuazione del disegno broncovasale prevalentemente in basale destra; non versamento pleurico; cuore nei limiti.
  • Ecografia tiroidea: tiroide di dimensioni superiori alla norma, a ecostruttura marcatamente disomogenea e ipoecogena. Lobo destro: in paraistmica nodulo ipoecogeno con microcalcificazioni. Lobo sinistro non noduli distinti. Istmo: regolare.
Diagnosi e terapia

Viene posta la diagnosi di tiroidite subacuta di De Quervain.
La terapia che viene prescritta alla dimissione è: prednisone 25 mg una cpr la mattina, mezza il pomeriggio per una settimana, poi una cpr la mattina e 1/4 di cpr il pomeriggio per una settimana; tiamazolo 5 mg due cpr a colazione, due a pranzo e due a cena per due settimane, poi riduzione a una cpr x 3/die.
Rivedo costantemente il paziente e durante il follow up decido di protrarre la terapia corticosteroidea oltre le due settimane previste, portandola fino ai tre mesi, anche perché alla riduzione scalare delle dosi di prednisone si ripresentavano i sintomi, soprattutto il dolore al collo.

Commento

La tiroidite subacuta di De Quervain, nota anche come tiroidite granulomatosa o a cellule giganti, è una malattia a eziologia virale (virus influenzale, virus parotite, Adenovirus, Coxackievirus) piuttosto rara, ma con tendenza all’aumento, che colpisce prevalentemente le donne.
Come nel caso trattato è spesso secondaria a un’infezione delle prime vie respiratorie (faringiti, laringiti).
L’esordio è acuto con febbre, segni di ipertiroidismo, dolore nella regione anteriore del collo, che tende a irradiarsi verso un orecchio simulando un’otite. Si può presentare anche disfagia, disfonia e senso di soffocamento.
La tiroide aumenta di volume e all’esame anatomo-patologico si evidenziano le cosiddette cellule giganti e le cellule epitelioidi per cui assume l’aspetto pseudotubercolare. La tiroidite è detta “subacuta” perché il decorso si può protrarre fino a tre mesi e può recidivare. Generalmente entro sei mesi si ripristina la normale attività ghiandolare senza reliquati. La terapia corticosteroidea deve protrarsi fino a tre mesi.
È molto difficile per il medico di famiglia diagnosticare in prima istanza la tiroidite subacuta di De Quervain, in quanto si nasconde facilmente nel rumore di fondo delle infezioni respiratorie, che rappresentano la patologia più diffusa in senso assoluto soprattutto nella stagione invernale.
Per questa ragione il medico di famiglia dovrebbe sempre considerare che dietro una banale faringite o una laringite si può nascondere questa patologia. Durante la visita andrebbe sempre effettuato un accurato esame della tiroide che, se si presenta dolente e aumentata di volume e si accompagna a segni di ipertiroidismo, deve indurre al sospetto di questa rara e subdola patologia.