MD 33

M.D. numero 33, 9 novembre 2005

Pratica medica
Corpi estranei nell’apparato digerente
di Faustino Boioli, Responsabile Dipartimento Strutturale Tecnologie Pesanti, AO Fatebenefratelli ed Oftalmico, Milano

Nella pratica clinica si presentano spesso casi di sospetta ingestione involontaria di corpi estranei, soprattutto da parte di bambini e soggetti anziani. Una situazione che non va sottovalutata, perché può determinare complicazioni anche gravi

Nella pratica clinica ambulatoriale non è infrequente che si presentino pazienti che riferiscono di avere ingerito accidentalmente dei corpi estranei (CE). Si tratta in genere di soggetti anziani con disturbi della deglutizione, che hanno ingerito protesi o frammenti di protesi dentarie, oppure di bambini che hanno ingerito componenti dei giocattoli, anche se le norme di sicurezza prevedono che non vi debbano essere parti autonomizzabili.
I casi di ingestione volontaria di corpi estranei sono eccezionali nella quotidianità, ma sono frequenti in ambito carcerario (per attirare l’attenzione, essere trasferiti in infermeria o in ospedale, ecc) e in ambito psichiatrico. Casi ancora più particolari sono rappresentati dall’introduzione di corpi estranei per via rettale a scopo erotico o a fini criminosi, per esempio per contrabbando.
Nella maggioranza dei casi i CE ingeriti vengono espulsi per via naturale, ma la loro presenza o il sospetto di ingestione non deve essere sottovalutato, in quanto possono determinare complicanze gravi (occlusioni, perforazioni, reazioni infiammatorie) e in una percentuale minima ma significativa dei casi la rimozione deve essere eseguita per via chirurgica o endoscopica.

Importanza dell’anamnesi

L’anamnesi volta a individuare il tipo di corpo estraneo in causa è fondamentale, anche se spesso risulta difficile e talora impossibile nei bambini più piccoli e in questo caso sono i genitori (in preda ad ansia) che riferiscono il sospetto di ingestione di un corpo estraneo. Inoltre la raccolta di informazioni è importante per facilitare la ricerca: è molto utile conoscere sia le caratteristiche del CE sia il tipo di materiale con cui è composto; per esempio i CE fortemente radioopachi, come molte protesi, sono riconoscibili e monitorabili nel loro percorso con semplici controlli in radiologia tradizionale (figura 1); può essere necessario il ricorso a mezzo di contrasto (mdc) baritato, previo eventuale controllo con mdc iodato per os, per escludere la presenza di eventuali perforazioni.
I corpi estranei a scarsa radioopacità (vetro, legno) richiedono il ricorso alla TAC, mentre l’ecotomografia è poco utilizzata nello studio del tubo digerente. L’anamnesi deve cercare anche di definire la morfologia del CE, in quanto la sua pericolosità dipende non solo dalle dimensioni, ma soprattutto dalla forma: oggetti relativamente piccoli ma appuntiti, come frammenti di protesi con ganci di ancoraggio o pezzi di stuzzicadenti, possono perforare le pareti del tubo digerente determinando complicazioni gravi (ascessi, mediastiniti) e richiedono quindi un monitoraggio radiologico accurato, mentre la certezza di ingestione di un piccolo sasso o di una monetina può comportare solo un monitoraggio clinico e un controllo delle feci.
Sotto l’impulso della peristalsi i CE migrano lungo l’apparato digerente e come detto possono essere espulsi per via naturale, ma nel loro percorso incontrano alcuni punti critici che sono la sede elettiva di arresti patologici e di possibili complicazioni.

Punti critici di possibili complicazioni

Il primo punto critico è rappresentato dall’ipofaringe, dove spesso si bloccano i piccoli corpi estranei appuntiti (un esempio classico è la spina di pesce): la clinica è significativa, ma la ricerca di una spina di pesce può essere indaginosa, tanto più che la clinica può essere sostenuta da una lesione mucosa da corpo estraneo tagliente, come un osso di pollo scheggiato, poi migrato distalmente.
I CE dell’ipofaringe sono studiati con una radiografia del collo delle parti molli, eventualmente con mdc e con endoscopia. Nell’esofago l’arresto avviene in corrispondenza delle fisiologiche riduzioni di calibro: esofago cervicale alto, impronta dell’arco aortico, passaggio esofago-gastrico. Soprattutto negli anziani l’arresto può essere facilitato da discinesie che rendono meno efficace la peristalsi; un caso particolare è rappresentato dal bolo, in genere di carne, che anche se non è un vero e proprio corpo estraneo, si comporta in modo analogo (figura 2). Il ripetersi di questi episodi deve indurre il medico a un’indagine approfondita, per escludere la presenza di patologia organica, specie tumorale, che può concorrere all’arresto del bolo. Nel caso di arresto esofageo di CE non è possibile una linea attendista: una temibile complicanza è infatti la perforazione che determina una mediastinite. La rimozione avviene per via endoscopica, ed è una procedura delicata, specie se ha luogo dopo 12 ore dall’ingestione, perché il corpo estraneo decubita e fragilizza la parete esofagea. Se invece supera l’esofago è probabile che venga espulso per via naturale.
Nella pratica clinica è eccezionale l’arresto nello stomaco (discorso diverso va fatto per i CE ingeriti per autolesionismo, come le posate) (figura 3); nel tenue l’arresto tende a localizzarsi in sede distale prececale (valvola ileocecale): comunque l’arresto di progressione deve allarmare potendo esitare in perforazione, specie se il corpo estraneo è appuntito, che può essere tamponata per fenomeni adesivo-cicatriziali o evidenziata da pneumoperitoneo, in genere esiguo e meglio visibile con la TAC. Superata la valvola ileocecale è eccezionale che il CE si arresti nel colon e nel retto - dove però può fare da nucleo di aggregazione di fecalomino nei pazienti anziani - da dove può essere facilmente rimosso.
Un richiamo è necessario per i CE introdotti nel retto a scopo erotico (figura 4): spesso i pazienti sono reticenti e riferiscono di generico “fastidio” che può fuorviare o comunque ritardare i necessari approfondimenti diagnostici, provocando ulcerazioni e in casi limite perforazioni rettali, in genere extraperitoneali, con formazione di fistole di difficile trattamento.

Conclusioni

I corpi estranei nel tubo digerente non vanno sottovalutati, anche quando non sembrano fonte di disturbi significativi, ma vanno studiati e monitorati nella loro evoluzione, al fine di potere intervenire rapidamente quando necessario: ritardi di diagnosi e sottovalutazione clinica possono generare complicazioni gravi, con risvolti anche di carattere medico-legale.