M.D.
numero 32, 2 novembre 2005
Rassegna
Medicazioni avanzate per le lesioni ulcerative
di Alberico Motolese - Direttore U.O. di Dermatologia,
Ospedale Manzoni, Lecco
L’introduzione di moderne medicazioni biologiche e sintetiche
ha modificato sensibilmente il management della riparazione
tessutale delle ferite. Tra queste il collagene svolge un ruolo
centrale nel processo riparativo
Per
“medicazioni avanzate” si intendono una serie di presidi
di moderna concezione utilizzati per la cura delle lesioni ulcerative
di diversa origine. Tali medicazioni sono prevalentemente costituite
da materiali biologici o sintetici, in grado di interagire con
l’area cutanea ulcerata: fra quest’ultima e taluni
dei presidi avanzati si stabilisce infatti un rapporto interattivo
in grado di accelerare la riparazione tessutale grazie al mantenimento
di alcune caratteristiche fondamentali del “wound environment”
fisiologico.
Il ruolo che questi presidi svolgono si attua quindi su diversi
aspetti, per esempio il mantenimento di un ambiente umido nel
quale la migrazione epiteliale è più rapida, mentre
in caso di essiccamento della ferita lo scivolamento epiteliale
diventa molto più difficoltoso.
Inoltre, è necessario che la medicazione costituisca
una barriera fisica in grado di impedire la colonizzazione di
germi fino allo sviluppo di un’infezione batterica: a ciò
va aggiunto che il mantenimento della temperatura dell’ulcera
appare, da studi recenti, importante per un corretto indice
di riepitelizzazione.
La gestione dell’essudato è un’altra delle
caratteristiche che una medicazione deve possedere, seppure
secondo modalità diverse: ulcere molto essudanti, quasi
sempre sovrainfette, devono essere medicate con presidi in grado
di assorbire gran parte dell’essudato, e se possibile trattenerlo,
eventualmente mettendolo a contatto con sostanze antimicrobiche
a concentrazioni opportune, durante il tempo che intercorre
fra le medicazioni.
Queste devono peraltro non essere occlusive, pur nel rispetto
della funzione di barriera, e assicurare gli scambi gassosi.
Molto importante appare la funzione interattiva che alcune medicazioni
avanzate sono in grado di svolgere: quelle a base di collagene,
per esempio, sono in grado di stimolare la riparazione tessutale
attraverso la riorganizzazione di nuove fibre collagene, promuovendo
l’espressione di alcune molecole di adesione e velocizzando
l’arrivo di cellule quali i fibroblasti e le cellule endoteliali.
La gran parte di questi presidi devono poi essere in grado di
permanere a contatto con l’ulcera per più giorni,
e nel contempo consentire medicazioni combinate laddove ve ne
sia la necessità.
Tutto ciò a fronte della buona capacità di:
• non disintegrarsi a confronto di un’ulcera molto
essudante o al contrario scarsamente essudante;
• essere confortevoli e costare non eccessivamente in relazione
alla spesa media di una medicazione standard;
• essere in commercio in diversi formati per adattarsi
alle diverse superfici ulcerate e in confezioni sterili monouso:
la conformabilità, infatti, è un requisito fondamentale
per permettere l’adattamento a superfici diverse (per esempio
in ulcere del tallone).
Per meglio classificare il gruppo di queste medicazioni avanzate
si è pensato di dividerle in due gruppi:
• medicazioni di origine biologica ovvero quelle derivate
da sostanze presenti in natura, biologicamente compatibili con
i tessuti cutanei e biodegradabili;
• medicazioni sintetiche, prodotte sinteticamente ma anch’esse
biologicamente compatibili.
Medicazioni “biologiche”
Alginati
Gli alginati sono rappresentati da medicazioni a base di sali
di calcio e sodio dell’acido alginico (polimero naturale
presente nella parete cellulare delle alghe brune). È
stato dimostrato che sono in grado di scambiare ioni calcio/sodio
dalla ferita: l’applicazione su ferite molto essudanti
porta a gelificazione del prodotto e trova indicazione in ulcere
più o meno profonde, essudanti, aree di prelievo di cute
e ustioni profonde.
Il potere assorbente varia fino a 20 volte il loro peso, e consente
di mantenere opportunamente un ambiente umido assicurando gli
scambi gassosi e costituendo una barriera fisica. È opportuno
un uso mirato a ulcere non infette: sono controindicati in ulcere
non essudanti e devono essere sempre applicati con medicazioni
secondarie sovrapposte. I costi, per l’estrazione dell’acido
alginico, sono relativamente elevati.
Acido ialuronico
L’acido ialuronico rappresenta un ottimo presidio per la
cicatrizzazione cutanea. È applicabile in granuli o in
“foglietti” direttamente sulla ferita, eventualmente
bagnando con soluzione fisiologica se si tratta di ferite non
essudanti: i granuli tendono a gonfiarsi e ad aumentare di volume,
per cui bisogna non eccedere nella quantità da applicare.
La gelificazione della medicazione a base di acido ialuronico
può essere rimossa con garza, pinze o anche manualmente,
con guanto sterile, ogni 2-4 giorni, a seconda dell’essudazione,
senza provocare dolore o danno alle cellule in via di riepitelizzazione.
È preferibile un uso limitato a ulcere ben deterse e
non troppo essudanti.
Collagene
Il collagene, nei suoi diversi tipi, rappresenta in ambito di
riparazione delle ferite una delle medicazioni più efficaci,
svolgendo a contatto con il letto della ferita una interazione
con le cellule e le altre molecole della matrice extracellulare.
Il collagene eterologo (quello equino rappresenta il gold standard,
essendo privo di rischi per la BSE) produce effetti biologici
sovrapponibili a quelli del collagene tessutale. In tal modo
è in grado di modulare i processi di reintegrazione della
composizione della cute e la sua capacità di riparare
i danni.
Le fasi del processo di riparazione cutanea prevedono subito
dopo l’emostasi e la formazione del coagulo, una fase infiammatoria
che vede il richiamo di cellule quali neutrofili, linfociti,
macrofagi e piastrine che attraverso la secrezione di citochine
ad azione proinfiammatoria e di fattori di crescita danno inizio
al processo di guarigione della ferita. I fibroblasti, in particolare,
danno luogo alla produzione di molecole proteiche della matrice
extracellulare: una buona parte di tali proteine è costituita
dal collagene.
Numerose evidenze sperimentali e cliniche dimostrano che l’azione
del collagene ha un ruolo centrale nelle varie fasi della riparazione:
un effetto emostatico iniziale con attivazione delle piastrine
che sono a loro volta in grado di produrre un importante fattore
di crescita (PDGF), lo stimolo chemiotattico per macrofagi e
fibroblasti, l’aumento della quota di fibronectina presente
nella ferita e infine il “remodelling” della ferita,
nella cui fase il collagene è in grado di creare un riordine
della struttura architetturale promossa dai fibroblasti, così
come la proliferazione e lo scivolamento dei cheratinociti.
L’utilizzo di collagene in diverse formulazioni (tavolette,
spray di collagene liofilizzato, ecc) deve essere fatto su ferite
in cui ha avuto successo la “wound bed preparation”,
attraverso i passaggi di detersione meccanica e/o enzimatica,
una corretta antisepsi generalmente effettuata attraverso l’impiego
di antisettici a base di argento, potassio permanganato, iodopovidone,
clorexidina, ecc. o mediante uso di antisettici a lento rilascio,
e infine le medicazioni a protezione della lesione.
Una volta deterso il letto di ferita, la medicazione a base
di collagene può essere applicata e rimanere in sede
anche per 48-72 ore se la ferita non è particolarmente
essudante: il gel semipermeabile che si forma a contatto con
gli essudati tende a mantenere un ambiente ottimale (umido e
ben protetto). Lo spray a base di collagene può essere
applicato anche giornalmente. Le medicazioni a base di collagene
sono dunque utilizzabili in ulcere a varia eziologia (venose,
arteriose, miste, diabetiche, ecc) anche in associazione ad
altre medicazioni, con elastocompressione in caso di insufficienza
venosa.
Medicazioni sintetiche
Schiume di poliuretano
Le schiume di poliuretano, adesive o non adesive, rappresentano
le medicazioni più frequentemente usate nella patologia
ulcerativa: sono caratterizzate da un elevato assorbimento,
da una buona conformabilità a fronte di un gran numero
di formati di vendita e dalla non aderenza al tessuto lesionato.
Sono anche indicate in ferite essudative e cavitarie. Sono in
grado di assorbire grandi quantità di essudato e di non
rilasciarlo neanche sotto compressione.
Non vanno mai applicate su zone trattate con acqua ossigenata
o ipocloriti. È preferibile utilizzare quelle non adesive
nella cute dell'anziano, poiché è possibile causare
danni relativi alla fragilità della cute stessa e alla
mancanza della funzione di barriera (correlata con la progressiva
xerosi cutanea e alla riduzione della quota dei lipidi di origine
cheratinocitaria legata all’età).
Inoltre, sono riportate segnalazioni (sporadiche) di allergie
per contatto al metil-metacrilato e butil-metacrilato presenti
negli adesivi.
Pellicole trasparenti
Le pellicole trasparenti (membrane), generalmente costituite
di materiali poliuretanici, sono utilizzate come medicazione
per erosioni superficiali o ulcere a bordi non sottominati,
applicati direttamente oppure utilizzati come medicazioni secondarie
per contenere altri tipi di medicazione. Non sono in grado di
assorbire gli essudati. Sono anche utilizzate nella prevenzione
delle ulcere da pressione in malati allettati.
Idrocolloidi
Gli idrocolloidi sono sistemi idroattivi polimerici che possiedono
proprietà più o meno assorbenti e detergenti.
Composti a base di CMC (carbossimetilcellulosa), gelatina, pectina,
in associazione talvolta ad altri componenti quali derivati
vegetali e adesivi non citotossici, possono rimanere in sede
di medicazione anche per alcuni giorni. Sono prodotti in diversi
spessori (normali, sottili, extrasottili) e in diverse forme
(sagomati, bordati). Trovano controindicazione in ferite infette
e sono da usarsi quindi su ferite con essudazione minima-media.
Antisettici a lento rilascio
Fra le medicazioni avanzate è opportuno inserire gli
antisettici a lento rilascio, che rappresentano medicazioni
in grado di affrontare il problema delle infezioni batteriche
e fungine lasciando la medicazione a contatto con la ferita
infetta per alcuni giorni, attraverso il rilascio di sostanze
antimicrobiche costante nel tempo. Queste sono a base di argento
in nanocristalli, iodocadexomero e argento e carbone attivo
rispettivamente. Le proprietà antimicrobiche dell’argento
sono note ormai da molti anni, addirittura da epoche precedenti
la scoperta di microrganismi. Il rilascio dell’argento
in nanocristalli è costante nel tempo (vi sono studi
che dimostrano un’azione costante sullo Pseudomonas a confronto
con l’applicazione di argento sulfodiazina), ed è
dimostrato non essere istolesivo sui tessuti neoformati di ulcere
in via di riepitelizzazione.
Anche lo iodocadexomero mostra notevole azione antimicrobica
e in associazione con il carbone attivo è in grado di
assorbire gli odori forti che si sprigionano dall’ulcera.
Anche in questo caso è stata dimostrata la non istolesività
relativa al rilascio di iodio sui tessuti neoformati: è
opportuno effettuare le medicazioni più frequentemente
poiché è più difficoltoso rimuovere la
medicazione a secco.
Inibitori delle metalloproteasi
Recentemente sono state immesse in commercio medicazioni in
grado di inibire l’azione delle metalloproteasi (MMPS:
Matrix MetalloProteinaseS) una volta a contatto con il letto
della ferita.
Le MMPS regolano il catabolismo della matrice
extracellulare, essendo prodotte da cellule quali granulociti,
macrofagi, cheratinociti, fibroblasti e sono a loro volta controllate
da specifici inibitori tessutali (TIMPS). La loro attivazione
negli spazi extracellulari porta alla degradazione della matrice
e del collagene neoformato in situazioni di eccesso di produzione
o di mancato controllo, quali quelle che si verificano in ulcere
non tendenti alla guarigione, in concomitanza con altri fattori
incidenti. I risultati sembrano molto buoni e incoraggiano nuovi
trial clinici.
Cute bio-ingegnerizzata
Da alcuni anni è possibile effettuare innesti con cute
coltivata autologa, partendo da prelievo bioptico sul paziente
portatore di ulcera e mettendo in coltura separatamente epidermide
e derma.
I graft di cheratinociti e fibroblasti, innestabili separatamente
e in tempi successivi, mediamente a 14-18 giorni dal prelievo,
rappresentano un ausilio ulteriore nelle “non healing ulcers”,
ulcere cioè che non evolvono verso la guarigione nonostante
un corretto wound-care.
È stato dimostrato in lavori controllati che tale metodica
accelera la guarigione sia in ulcere di origine venosa, sia
arteriosa e diabetica, rispettando un corretto rapporto costo-beneficio,
passaggio ormai obbligato in ambito sanitario. L’effetto
bordo, cioè la riepitelizzazione a partire dal margine
della ferita, è il fenomeno più spesso osservabile
dopo innesto autologo ingegnerizzato.
Conclusioni
Per concludere questa rassegna delle moderne medicazioni avanzate,
alle quali spetta sicuramente il merito di avere modificato
sensibilmente il management delle ferite introducendo nuovi
concetti e nuovi materiali frutto della ricerca clinica e laboratoristica,
è opportuno riconoscere i meriti che spettano all’industria
dedicata al wound-care. Senza il suo ausilio non ci sarebbe
stato un progresso così rapido dei sistemi né
probabilmente esisterebbero protocolli articolati di terapia
delle ulcere, in un settore in cui i clinici vedono aumentare
in maniera sensibile la prevalenza della patologia legata soprattutto
all’invecchiamento progressivo della popolazione.
Una ragionata multidisciplinarietà rappresenta per l’organizzazione
sanitaria il modo di affrontare il problema: l’istituzione
di centri di terapia specializzati nella cura delle ulcere e
del piede diabetico, che veda coinvolti dermatologo, chirurgo
vascolare, diabetologo, chirurgo plastico e personale infermieristico
specializzato, potrà rappresentare il miglior servizio
da offrire al paziente a fronte di una razionalizzazione di
spesa non trascurabile.
Bibliografia
• Carlson MA et al. The fibroblast-populated collagen matrix
as a model of wound healing: a review of evidence. Wound Repair
Regen 2004; 12: 134-47.
• Choucir M et al. Leg ulcer diagnosis and management.
Dermatologic Clinics 2001; 4: 659-78.
• Falanga V et al. Text atlas of wound management. Martin
Dunitz Ltd, London 2000.
• Lorenzi G et al. Open and endovascular revascularization
combined with regenerative dermal skin graft in the treatment
of ischemic ulcers.
It J Vasc Surg 2005; 2: 61-64.
• Motolese A. Ulcères complexes: nouveaux traitements.
Annales de Dermatologie et de Venereologie 2005; 132: 17.
