M.D.
numero 32, 2 novembre 2005
Contrappunto
Numeri e parole in Medicina di Famiglia
di Massimo Bisconcin - Medico di Famiglia, Quarto dıAltino (VE)
- Dipartimento di Ricerca AIMEF
Per potere rafforzare la relazione collaborativa con i pazienti
e potenziare gli esiti terapeutici, nell’ambito della Medicina
di Famiglia è indispensabile riuscire a costruire un
rapporto sinergico tra conoscenza e padronanza di numeri e dati
e abilità comunicative e di counselling
Tradizionalmente
la conoscenza umana è distinta in scienza e umanesimo.
Vi è, cioè, una sorta di apparente insanabile
dicotomia tra le cosiddette scienze esatte e quelle descrittive.
In altre parole, il sapere basato su dati quantitativi sembra
contrapposto a quello basato su quelli qualitativi. Anzi, non
è affatto difficile incontrare professionisti che arrivano
a mettere in dubbio che i dati qualitativi abbiano la dignità
di vero e proprio “dato”.
Appare evidente che la sorgente di conoscenza, o almeno quella
che finora ha vissuto un forte impulso applicativo, sia rappresentata
fondamentalmente dai numeri, cioè da quello che può
essere misurato e comparato.
Molte discipline, inizialmente sorte come gemmazione da altre
eminentemente umanistiche, si sono andate via via fregiando
di utilizzare strumenti matematici per arricchire il loro patrimonio
di conoscenze e avere maggiore dignità nell’indicare
la “via” all’umanità. Equazioni e statistiche,
grafici e algoritmi sono diventati anche per discipline come
la psicologia e la sociologia, elemento di distinzione e di
valore aggiunto.
In altri termini i numeri sembrano avere maggiore dignità
rispetto alle descrizioni.
La Medicina non si è sottratta a questo trend, anzi proprio
le specialità che più hanno cavalcato la matematica
e la statistica sono state quelle che hanno avuto maggiore potere
e visibilità: la cardiologia e la pneumologia sono due
esempi di come gli strumenti quantitativi siano diventati importanti
per la Medicina.
Il miraggio delle scienze esatte
La Medicina di Famiglia, invece, sembra non avere ancora deciso.
Sicuramente essa è attratta dal miraggio delle “scienze
esatte”, ma molte autorevoli tendenze stanno spingendo
verso una ri-appropriazione delle sue potenzialità umanistiche.
Interessante in questo senso è il titolo scelto per il
Congresso europeo WONCA del 2006 che si terrà a Firenze
“Towards a Medical Renaissance: bridging the gap between
biology and humanities": verso un rinascimento medico che
unisca la biologia all’umanesimo1.
Anche ammettendo che questo dibattito in Medicina di Famiglia
sia realmente in corso, è soprattutto sul piano clinico,
quello della quotidianità, che questo “dilemma”
dà segno di sé: è difficile parlare con
le persone e realmente utilizzare le cifre e la statistica come
strumenti aggiuntivi di comunicazione e di miglioramento della
relazione medico-paziente.
Alla Medicina di Famiglia arrivano diversi tipi di informazioni:
articoli dalla letteratura, grandi studi di meta-analisi, linee
guida pubblicate su Gazzette Ufficiali (o altre incontinenze
legiferative spacciate per tali) che evidenziano serie di dati,
il più delle volte delineando diversi profili di rischio.
Al di là del fatto che alcune volte questi approcci quantitativi
devono portare a decisioni di rilevanza economica (vedere per
esempio la nota 13), la domanda aperta è sull’opportunità
e sulle modalità: “Se o come utilizzare con il paziente
questi algoritmi matematici? Sono delle risorse oppure un orpello
intercalato tra i già tanti esistenti nel rapporto tra
un paziente e il suo medico?”
Non è certamente facile trovare una risposta esaustiva
e semplice, tuttavia alcuni indirizzi possono essere delineati.
Innanzitutto evitando di terrorizzare il paziente. Ciò
significa che questi non necessariamente deve conoscere l’esistenza
di un algoritmo matematico, o meglio non sempre è necessario
che il medico mostri tabelle al paziente2.
Tutti noi siamo sempre di più compressi in limiti numerici:
limiti di velocità, orari di apertura o di funzionamento,
calcolo dell’IRPEF, PIN del bancomat, sedici cifre della
carta di credito, scadenze delle bollette, per restare nel mondo
“laico”, che inducono comportamenti sempre più
posti sul piano dell’on-off, comportamenti binari acceso-spento,
che concorrono grandemente
allo sviluppo delle patologie da stress. D’altro canto,
la validità dell’esistenza di un limite non è
universalmente riconosciuta e, verosimilmente, essa è
anche dipendente dall’educazione e dall’età.
È altamente probabile, infatti, che il concetto stesso
di rischio, come condizione esistenziale di un parametro biologico
quantitativo appartenente a un determinato intervallo numerico,
non sia vissuta affatto come pericolosa o indesiderata da un
giovane ventenne: “rischiare” è una condizione
desiderabile per certe generazioni e, anzi, viene vissuta come
sfida, azione coraggiosa, segno di distinzione e di forza.
Poi, identificare un rischio con un numero concorre all’identificazione
di esso come la causa di determinata malattia, ovvero il rischio
viene confuso con l’eziologia: probabilità come
determinismo3. Questo genera sia comportamenti
sbagliati (come l’eccessiva richiesta di indagini), oppure
francamente patologici (come il senso di colpa o, peggio, rassegnazione
in senso depressivo). D’altronde, ricca com’è
di cifre la nostra vita (dopo l’elettronica di consumo,
l’umanità sta usando la statistica di consumo),
è difficile pensare che un limite numerico sia percepito
nel modo corretto: il medico stesso è abbastanza impreparato
a comunicare con il paziente utilizzando cifre4,
anche se uno studio pubblicato nel 2000 sembra indicare un modesto
beneficio della comunicazione di numeri piuttosto che di parole5.
Il problema quindi, verosimilmente, non è quello di dovere
scegliere tra numeri o aggettivi, ma quello di imparare le regole
della comunicazione efficace con i singoli pazienti al fine
di un loro ottimale coinvolgimento terapeutico. Tuttavia è
importante anche usare strumenti visuali appositamente studiati
per incrementare l’efficacia comunicativa che siano di
aiuto nella comunicazione corretta del concetto di rischio.
È improprio, dovendo citare delle cifre, utilizzare percentuali
relative (per esempio il rischio relativo), mentre si considera
maggiormente efficace la citazione di numeri assoluti (rischio
assoluto)6.
Attualmente
si considera che la più potente premessa per un’efficace
comunicazione del rischio sia il possesso (e la dimostrazione)
di una grande competenza clinica e scientifica, e il contemporaneo
utilizzo di tecniche di approccio e comunicazione efficaci6.
La matrice evidenziata nella figura 1 schematizza questa relazione
del grado di fiducia tra paziente e medico7.
Questioni di competenza
Il grado di competenza, quindi, è conditio sine qua non
per ottenere un elevato grado di fiducia, ma nel caso della
Medicina di Famiglia in discussione è cosa significhi
realmente “competenza”: la conoscenza e la padronanza
dei numeri oppure, data per scontata questa conoscenza, l’utilizzo
corrente di tecniche di comunicazione e di counselling tali
per cui si ottenga il massimo della collaborazione e della potenza
terapeutica?
Il medico di famiglia, quindi, dovrà riuscire a resistere
al fascino delle sirene quantitative che indubbiamente rappresentano
uno strumento di notevole potenza mediatica, e contemporaneamente
dovrà dotarsi di strumenti comunicativi e relazionali
altamente qualificati e specifici, andando a costituire il vero
ponte tra la biologia e l’umanesimo.
Bibliografia
1. http://www.woncaeurope2006.org/home/index.htm
2. Gigerenzer G, Edwards A. Simple tool for understanding risks:
from innumeracy to insight. BMJ 2003; 327 (7417): 741-4.
3. Bisconcin M. Lipid Disorders. In: The European Textbook of
Family Medicine. Cap. 2, sez.3, pag 167-171, Milano, (in press)
4. Elmore JG, Gigerenzer G. Benign breast disease. The risk
of communication risk. NEJM 2005; 353: 297-9
5. Marteau TM, Saidi G, Goodburn S, Lawton J, Michie S, Bobrow
M. Numbers or words? Randomized controlled trial of presenting
screen negative results to pregnant women. Prenat Diagn 2000;
20:714-8
6. Paling J. Strategies to help patients understand risks. BMJ
2003; 327:745-8
7. Spence J. Excellence by design: leadership. Gainesville,
FL: Adbiz Publishers, 2003.
