M.D.
numero 31, 26 ottobre 2005
Terapia
Gestione dei pazienti in terapia anticoagulante
orale
di Mauro Marin, Medico di medicina generale, Pordenone
Le linee guida per la gestione dei pazienti in terapia anticoagulante
orale, recentemente emanate dalla Federazione dei Centri Sorveglianza
Anticoagulati risultano utili anche per uniformare i comportamenti
assistenziali sul territorio
La
Federazione dei Centri Sorveglianza Anticoagulati (FCSA) ha
recentemente pubblicato le linee guida 2005 per la gestione
dei pazienti in terapia anticoagulante orale (www.fcsa.it).
La loro importanza è data anche dall’attuale necessità
di uniformare i comportamenti assistenziali nel contesto di
un’organizzazione sanitaria territoriale multidisciplinare,
dove il personale di assistenza non trova sempre il medico reperibile
per comunicare il valore dell’INR (International Normalized
Ratio) e ottenere subito le eventuali modifiche prescrittive
in caso di variazioni del livello di anticoagulazione fuori
dagli intervalli terapeutici (tabella 1).
Impiego della terapia
L’impiego della terapia anticoagulante orale (TAO) presenta
un trend crescente per l’ampliamento delle sue indicazioni
cliniche: fibrillazione atriale, embolia polmonare, trombosi
venosa profonda, protesi valvolari cardiache, commissurotomia
mitralica, stenosi mitralica, infarto miocardico, arteriopatie
periferiche.
In Italia si calcola che vi siano oltre 100.000 pazienti in
terapia, di cui circa la metà portatori di protesi cardiache
artificiali. I farmaci utilizzati per la TAO sono la warfarina
sodica (emivita >24 h) e l’acenocumarolo (emivita 8-11
h), che svolgono il loro effetto anticoagulante mediante inibizione
reversibile dell’enzima epatico epossido-riduttasi attivante
la vitamina K, necessaria a carbossilare i fattori della coagulazione
II, VII, IX e X altrimenti inattivi.
L’effetto terapeutico anticoagulante viene monitorato con
la determinazione del tempo di protrombina (tempo di coagulazione
del plasma citrato dopo aggiunta di tromboplastina calcica,
sensibile all’attività dei fattori della coagulazione
vitamina K-dipendenti), i cui risultati costituiscono un indice
del difetto coagulativo indotto dalla TAO.
I risultati del tempo di protrombina vengono espressi in INR,
al fine di standardizzare e rendere quindi confrontabili i valori
ottenuti in laboratori diversi che impiegano come reagenti delle
tromboplastine commerciali dotate di sensibilità differente.
È possibile anche determinare il tempo di protrombina
nello studio medico, nelle residenze per anziani o al domicilio
del paziente mediante un fotometro portatile che consente un
monitoraggio domiciliare immediato della TAO (Thromb Res 2004;
113: 35-40), utile soprattutto nei pazienti non trasportabili.
Monitoraggio
della terapia
È esperienza comune osservare pazienti che presentano
in controlli successivi valori instabili di INR dovuti non solo
a irregolare assunzione della TAO, ma spesso anche a interazioni
con altri farmaci assunti (tabella 2), a modificazioni dietetiche
del contenuto di vitamina K, a consumo di alcolici, a insufficienza
cardiaca o epatica, a ipertiroidismo, a febbre, a diarrea e
a molte altre cause. Mentre nel paziente con risultati stabili
di INR potrà essere sufficiente il monitoraggio del tempo
di protrombina (PT) ogni 2-4 settimane, nel caso di ampie variazioni
dell’INR è opportuno ricontrollare subito l’esame
e poi modificare di conseguenza il dosaggio del farmaco e ravvicinare
i controlli del PT.
Va comunque rilevato che il rischio emorragico della TAO è
presente anche se il PT si mantiene nell’intervallo terapeutico:
in 141 pazienti in TAO seguiti per 55 mesi con controlli mensili
del PT sono state rilevate emorragie lievi nel 18% dei casi
ed emorragie gravi nel 5% dei casi, ma meno del 30% dei pazienti
con segni di emorragia aveva un PT con valori di INR superiori
ai limiti dell’intervallo terapeutico (Arch Intern Med
1984; 144: 1966-8).
Tuttavia, il rischio di complicanze emorragiche sale con l’aumento
dei valori di INR: in un gruppo di pazienti in TAO con INR nel
range terapeutico di 3.0-4.5 è stata rilevata una prevalenza
di emorragie del 22% dei casi, mentre in un gruppo di pazienti
nel range di 2.0-2.5 la prevalenza di emorragie è stata
solo del 4.3% (N Engl J Med 1982; 307: 1676-81).
È utile assicurare una tempestiva comunicazione diretta
del risultato del PT da parte del laboratorio d’analisi
al medico curante quando l’INR risulta maggiore di 5, sussistendo
un elevato rischio emorragico.
La dose media di induzione della TAO è di 10 mg/die per
2 giorni per la warfarina e di 8 mg/die al primo giorno e 4
mg/die al secondo per l’acenocumarolo, controllando il
PT quotidianamente. La dose di mantenimento della TAO viene
stabilita in base ai risultati del PT ed è generalmente
compresa nel range di 1-8 mg/die per l’acenocumarolo e
di 2-10 mg/die per la warfarina, assunti in dose singola giornaliera
serale.
Durante la TAO è consigliabile evitare terapie intramuscolari
che non siano strettamente necessarie per il rischio di causare
ematomi, e terapie con antinfiammatori non steroidei che per
il loro effetto antiaggregante piastrinico aumentano il rischio
emorragico senza modificare i risultati del PT. L’importanza
del contenuto di vitamina K nella dieta viene spesso enfatizzata,
mentre in realtà risulta più utile introdurre
gli alimenti abituali in misura costante piuttosto che seguire
una dieta a basso contenuto di vitamina K (Thromb Haemost 1997;
77: 504-9).
Controindicazioni alla TAO
La gestione di un trattamento così impegnativo richiede
una responsabile collaborazione da parte del paziente o di chi
lo assiste e la preventiva esclusione di controindicazioni alla
TAO. Sono controindicazioni alla TAO le malattie già
a rischio emorragico (grave piastrinopenia, ulcera peptica attiva,
uremia, ipertensione arteriosa maligna, grave retinopatia diabetica,
ecc), la demenza e le gravi psicosi in assenza di un supporto
assistenziale per il controllo continuativo della terapia, e
la gravidanza, in particolare il primo trimestre, in cui la
TAO, per il rischio teratogeno ed emorragico del feto, viene
sostituita dall’eparina per via sottocutanea.
La TAO va interrotta temporaneamente 3-5 giorni prima e sostituita
con la terapia eparinica in previsione di interventi chirurgici
maggiori, punture esplorative in cavità, biopsie a cielo
coperto, anestesie peridurali. Invece, in caso di esami endoscopici
ed estrazioni dentarie, la TAO può essere ridotta di
dose mantenendo l’INR nel range di 1.5-2.0 se il paziente
non presenta un elevato rischio tromboembolico.
Informazioni al paziente
Va ricordata l’importanza di fornire all’assistito
informazioni adeguate (Haematologica 2002; 87: 1081-6) sullo
scopo e il meccanismo d’azione della TAO, la necessità
di monitorare l’effetto anticoagulante, le possibili interazioni
farmacologiche/dietetiche/cliniche, il riconoscimento delle
complicanze emorragiche, le modalità per ottenere l’esenzione
ticket col codice 002 (DM Salute del 28.5.1999 n. 329) al fine
della multiprescrizione del PT e per accedere all’esame
nelle sale prelievi distrettuali, ospedaliere o in caso di intrasportabilità
al domicilio.
Va rilevato che l’autogestione della TAO da parte del paziente
addestrato è risultata di pari efficacia rispetto alla
gestione da parte dei Centri Ematologici di Sorveglianza degli
Anticoagulanti (Arch Intern Med 2003; 163: 2639-46).
