M.D. numero 31, 26 ottobre 2005

Ricerche
Prestazioni diagnostiche sotto controllo Asl
di Tiziano Brizio, Medico di medicina generale, Neuropsicologo, Venaria (TO) e Giuliano G. Geminiani, Facoltà di Psicologia, Torino

Visto l’aumento vertiginoso verificatosi nel nostro Paese, in futuro è probabile che le prescrizioni diagnostiche ambulatoriali saranno soggette a monitoraggio e report da parte delle Asl, come già accade in Lombardia

La tendenza all’invecchiamento della popolazione nei Paesi industrializzati è un fatto ormai consolidato. Questa ricerca, attraverso lo studio di fattori cognitivi e psicopatologici in soggetti ultrasessantenni, vuole contribuire alla conoscenza della salute mentale degli anziani, per trarne delle conseguenze sul piano clinico e sociale.
Abbiamo quindi indagato la prevalenza degli aspetti psicopatologici e comportamentali nelle situazioni di deterioramento cognitivo sul territorio.
Nell’arco di un anno sono stati intervistati tutti gli individui con più di 60 anni afferenti per qualsiasi motivo all’ambulatorio di un medico di medicina generale dell’Asl n. 6 del Piemonte con una popolazione di 1.500 assistiti.
Tali soggetti sono stati valutati con un protocollo che indagava diversi aspetti cognitivi e psicopatologici. Sono stati inoltre raccolti alcuni dati di natura demografica (età, scolarità e condizioni sociali).

Materiali e metodi

Nei dodici mesi durante i quali si è svolta la ricerca sono giunti all’osservazione 164 assistiti ultrasessantenni. Sono stati esclusi dalla casistica i soggetti a cui non è stato possibile somministrare i test per svariati motivi (grave afasia, sordità, ecc) o che non hanno voluto sottoporsi a tali prove e due pazienti affetti da psicosi, in cura presso il Centro di salute mentale.
Prima della somministrazione dei test è stato chiesto formalmente il consenso, dopo avere spiegato lo scopo della ricercano.
Dei soggetti esaminati, 19 hanno mostrato un deterioramento cognitivo al Mini Mental State Examination (MMSE).
Sono stati quindi considerati due gruppi di controllo: uno composto da 17 pazienti con lesioni cerebrali emisferiche documentate alla TAC o alla RMN e un gruppo di assistiti neurologicamente indenni composto da 20 soggetti scelti in modo randomizzato e paragonabili per età e familiarità al gruppo dei pazienti con deterioramento intellettivo.
Per lo studio degli aspetti cognitivi il protocollo prevedeva diversi test.

  • Il MMSE per la valutazione oggettiva globale delle funzioni cognitive; test facile da applicare, che valuta l’orientamento nel tempo e nello spazio, la memoria, la capacità di attenzione e di calcolo, il richiamo di oggetti e il linguaggio;
  • i subtest IV e VII della scala Wechsler per la memoria logica e per la capacità di apprendimento (di parole per coppie associate).

Per lo studio degli aspetti psicopatologici abbiamo utilizzato: no no no no no

  • la scala di valutazione psichiatrica BPRS che indaga parametri della sfera psicopatologica (ansia, umore depresso, comportamento allucinatorio e delirante, affettività, ecc);
  • la scala per la valutazione dei sintomi psichiatrici positivi SAPS, somministrata ai familiari e riferita all’ultimo mese (tra l’altro indaga la produzione di allucinazioni e deliri e i disturbi formali del pensiero);
  • la scala per la valutazione dei sintomi psichiatrici negativi SANS analoga alla precedente, ma vertente su aree passive (appiattimento affettivo, assenza di volizione, anedonia e asocialità).
    Gli eventuali disturbi distimici sono stati ricercati mediante la scala per la depressione di Hamilton, che oltre all’umore indaga anche aspetti somatici (insonnia, perdita di peso e disturbi somatoformi gastroenterici, ecc).
L’aspetto ecologico, cioè la capacità dei soggetti a rispondere alle richieste dell’ambiente e quindi la loro “autosufficienza” nella vita quotidiana, è stata valutata mediante
la scala delle attività strumentali IADL, che indaga abilità quali: uso del telefono, competenza nel fare acquisti e usare mezzi di trasporto, cucinare, lavare e rigovernare la casa, assumere farmaci e maneggiare denaro. Il grado di consapevolezza del proprio deficit mnesico è stato quantificato mediante il questionario di autovalutazione SRSMF, il cui punteggio è stato messo in relazione ai subtest IV e VII della scala Wechslerno, ottenendo in tal modo l’indice di anosognosia di Della Barba.

Risultati e considerazioni
  • Il gruppo di soggetti con deterioramento intellettivo al MMSE ha mostrato una significativa diminuzione delle performance ai subtest IV e VII della scala Wechsler, rispetto al gruppo di controllo neurologicamente indenne.
    Non così i soggetti con lesionino cerebrali: questo fa pensare che o le lesioni cerebrali non interessassero aree critiche per l’espletamento di tali funzioni corticali superiori o i test utilizzati a tale scopo non fossero sufficientemente sensibili da evidenziare iniziali deficit di tipo mnesico.
  • La competenza nelle attività di tutti i giorni, valutata con la scala IADL, è risultata compromessa in modo significativo nel gruppo dei deteriorati e sorprendentemente in modo non significativo negli individui con lesioni emisferiche. Questo ci pare un aspetto degno di interesse e denso di conseguenze sul piano socio-sanitario. Ci si deve cioè sforzare di prevenire e trattare tale patologia almeno quanto se non di più delle affezioni motorie e fisiche in generale.
  • La consapevolezza del proprio deficit cognitivo era ridotta nel gruppo dei deteriorati: ciò indica lo stadio medio-avanzato della malattia in questi soggetti (come conferma la letteratura).
  • Una condizione di tono dell’umore depresso era presente in modo significativo solo nel gruppo dei deteriorati. Questo fatto impone alcune considerazioni:
    1. può essere difficile differenziare una condizione di depressione mascherata con disturbi somatoformi da una situazione dementigena in fase iniziale;
    2. uno stato depressivo può fare sottostimare al soggetto le proprie capacità mnestiche e d’altro canto può influenzare le prestazioni dei soggetti ai test psicometrici che indagano gli aspetti cognitivi;
    3. esistono sindromi miste in cui coesistono disturbi distimici e dementigeni;
    4. la demenza tipo Alzheimer può essere preceduta da una fase di depressione.
  • Infine abbiamo documentato disturbi di tipo psicotico sia nel gruppo dei soggetti deteriorati sia nel gruppo degli individui con lesioni emisferiche. Tenendo conto che la diagnosi di “psicosi autonoma” era stata esclusa (quando necessario anche ricorrendo al consulto dello specialista) possiamo avanzare alcune ipotesi da verificare con ulteriori studi:
    1. alterazioni cerebrali comuni potrebbero essere alla base di sindromi diverse, come le affezioni psicotiche e quelle dementigene;
    2. certi sintomi a valenza psicotica potrebbero fare parte del quadro delle demenze tipo Alzheimer;
    3. il deterioramento cognitivo potrebbe in qualche modo influire, anticipandola o precipitandola, su una affezione psicotica mascherata.
    In estrema sintesi possiamo affermare che la situazione di deterioramento mentale comporta una diminuzione delle performance di tipo mnesico, della consapevolezza del proprio deficit cognitivo, delle capacità di autosufficienza e, nelle fasi iniziali, la comparsa di una sindrome depressiva manifesta o mascherata.
    Meno problematica appare invece la condizione dei soggetti con lesioni emisferiche, che quando superino sufficientemente difficoltà di tipo motorio, mostrano decisamente un migliore adattamento alle situazioni di vita quotidiana, migliori prestazioni cognitive e un potenziale recupero dei deficit legati alla patologia.

    Bibliografia disponibile a richiesta