M.D. numero 31, 26 ottobre 2005

Note stonate
Spesa sanitaria: il Mmg tra domanda e offerta
di Giuseppe Belleri, Medico di medicina generale, Flero (BS)

Confrontando tra loro le medie di spesa dei distretti sanitari della provincia di Brescia sono emersi alcuni dati interessanti e di non univoca interpretazione. Dati che pongono l’accento su di un sistema spesso drogato, in cui se un surplus di domanda alla fonte interagisce con una robusta offerta più o meno appropriata, ma soprattutto a portata di mano, è difficile per il medico di famiglia poter intervenire sulle richieste. In questi casi non gli resta che un ruolo di mero spettatore

La Banca Dati Assistito (BDA) assembla le informazioni delle varie banche dati gestite dall’Asl per fotografare annualmente il profilo epidemiologico del territorio a fini programmatori e di gestione dei servizi, in particolare riguardo al monitoraggio delle patologie croniche e delle comorbilità.
Dall’incrocio e dall’elaborazione dei dati provenienti da esenzioni per patologie, prescrizioni farmaceutiche, schede di dimissioni ospedaliere e attività specialistiche ambulatoriali emerge la mappa delle principali patologie, distretto per distretto, sia quelle gestite dal Mmg in prima persona (cardiovasculopatie, diabete, neuropatie, gastroduodenopatie, dislipidemie, broncopneumopatie, malattie endocrine, autoimmuni ed epatiche) sia quelle afferenti al livello specialistico (HIV, neoplasie, trapiantati, dializzati).
Dopo le prime esperienze pilota dell’Asl di Pavia e dell’Asl di Brescia, dal 2002 il progetto è stato esteso a buona parte della Lombardia e ora sono disponibili le informazioni riguardanti 12 delle 15 Asl della Regione per un totale di 7.300.000 assistiti. La prevalenza delle singole malattie a livello regionale, tendenzialmente in linea con le percentuali della letteratura, è così distribuita: cardiovasculopatie 13%, diabete 3.2%, neoplasie 2.5%, broncopneumopatie croniche 1.3%, gastroduodenopatie 1.5%. Inoltre incrociando opportunamente i dati relativi alle coorti di malati è stato possibile individuare, per ora solo nell’Asl di Brescia, le più frequenti comorbilità, come la categoria dei diabetici cardiopatici (16.6 ogni 1.000 assistiti in carico), i cardiopatici dislipidemici (12.1/1000) e così via.

Le variabili

Grazie alla notevole massa di dati, la BDA permette di valutare la variabilità dei consumi registrati nelle diverse aree geografiche, di elaborare report periodici per ogni distretto sanitario o gruppo di medici, finalizzati ad un confronto interno ed esterno.
è anche possibile un raffronto diretto tra i distretti di una stessa Asl sui consumi complessivi o per specifiche categorie (cardiopatici, diabetici ecc.) relativamente a quattro capitoli di spesa: ricoveri ordinari, day hospital, farmaci e specialistica ambulatoriale (accertamenti e visite). Per esempio nell’Asl di Brescia, confrontando tra loro le medie di spesa dei 12 distretti sanitari, aventi una popolazione variabile da 20.8990 a 46.590 abitanti, e con la media dell’intera Asl sono emersi alcuni dati interessanti e di non univoca interpretazione. In particolare la spesa media pro-capite annuale lorda per l’assistenza specialistica in due distretti è nettamente superiore a quella degli altri (oltre il 20% di scostamento dalla media Asl) mentre in altri 3 i consumi farmaceutici vanno in direzione opposta (-10% circa dalla media Asl).
L’andamento delle quattro variabili considerate è territorialmente incostante, nel senso che gli scostamenti dalla media sono in genere modesti e non sempre nella stessa direzione: per esempio in due distretti la spesa per day-hospital supera del 10-15% la media mentre in altri due la farmaceutica è di segno negativo per un’analoga percentuale; in altri invece all’incremento degli accertamenti specialistici corrisponde una riduzione dei ricoveri ordinari.

Strane eccezioni

Fanno eccezione due distretti che si collocano agli estremi opposti dello spettro rispetto alla media Asl. Il primo registra per tutte le voci di spesa significativi decrementi, dell’ordine del 10% circa, rispetto alla media dell’Asl.
Al contrario il secondo supera abbondantemente le medie in tutte le voci di spesa, con punte che toccano quasi il 20%. Quest’ultimo è il distretto che comprende la città di Brescia, un quinto circa dell’intera popolazione, in cui ricoveri, day-hospital, farmaci e specialistica oltrepassano la spesa media regionale pro-capite di un 15% circa.
Come interpretare questi dati? Come si possono giustificare e a chi vanno attribuiti gli scostamenti, in eccesso e in difetto? La risposta non è agevole né univoca e tuttavia si possono fare alcune considerazioni e ipotesi di spiegazione.
Prima di tutto le percentuali vanno corrette o, come si dice nel gergo statistico, “ponderate” per l’età media della popolazione del distretto stesso, parametro che da solo rende conto della prevalenza delle principali patologie croniche (e quindi dei consumi e della spesa media pro-capite) indipendentemente da altri fattori. In effetti il distretto del capoluogo registra una percentuale del 21.5% di ultra 65enni (23.115 su 208.990 abitanti) a fronte dei distretti più giovani che si attestano sul 12% circa. La correzione per età evidenzia che il principale determinante degli scostamenti della spesa dalla media Asl è da ricondurre all’incidenza di patologie croniche in rapporto alla composizione anagrafica della popolazione (eliminando il fattore età, l’eccesso di spesa media pro-capite passa dal 15% circa al 10%). Ciononostante il distretto cittadino presenta comunque un evidente surplus nei costi medi pro capite sia sul totale sia per le varie patologie esaminate.
Evidentemente la “ponderazione” per età non è sufficiente per spiegare in modo esauriente la variabilità interdistrettuale di spesa e in particolare gli scostamenti dalla media. Quali sono quindi le determinanti di questo eccesso? Il primo indiziato è certamente il Mmg. Dal suo ricettario infatti passano quasi tutte le prescrizioni delle quattro aree di spesa. Tuttavia è difficile pensare che tutti i medici del distretto bresciano siano da biasimare per non aver saputo contenere una spesa ormai fuori controllo. Anzi il maggior numero di prescrizioni, perlomeno nella gestione farmaceutica e ambulatoriale delle malattie croniche, potrebbero essere la spia di una buona qualità assistenziale, considerate le frequenti segnalazioni della letteratura che indicano un imperfetto controllo della pressione arteriosa nei cardiopatici o un insufficiente equilibrio metabolico nei diabetici.
z Ipotesi e realtà
È probabile quindi che la spiegazione dell’eccesso di spesa media pro-capite registrato nel capoluogo sia da rintracciare in fattori che precedono l’incontro medico-paziente, vale a dire in determinanti che agiscono per così dire a monte dello studio medico, cioè nell’ecologia sociale in cui è collocata la medicina generale.
Proviamo a stilare un’elenco di potenziali indiziati a carico dei quali si dovranno poi raccogliere riscontri empirici probanti. Prima di tutto nelle aree urbane l’attenzione dei residenti nei confronti della salute in generale e dei problemi di malattia è più viva, specie tra gli strati socioeconomici e culturali medio-alti. Di conseguenza i bisogni e le attese della gente sono più accentuate rispetto alle zone rurali, anche per un’informazione più capillare e una maggiore consapevolezza dei propri diritti. Non è azzardato ipotizzare che queste differenze di “sensibilità” si traducano in maggiori contatti con il sistema sanitario, sia nelle sue articolazioni pubbliche (cure primarie e di II livello) sia verso il settore privato ufficiale e “alternativo”, e quindi in una più pressante richiesta di cure e prestazioni.
A queste tendenze socioculturali corrisponde nelle aree urbane un’offerta di prestazioni specialistiche capillare e vivace che, a sua volta, è potenzialmente in grado di indurre la domanda, facoltà illustrata da una colorito aforisma del Prof. Rinck, dell’università belga di Mons: “Metti un ecografo nel deserto e dopo una settimana avrai una lista di attesa”. Come accade nelle zone densamente popolate, le strutture sanitarie tendono a localizzarsi dove si concentra la potenziale domanda. Non fa eccezione l’area metropolitana bresciana: nel raggio di pochi chilometri hanno sede varie strutture pubbliche e private accreditate con 8 presidi ospedalieri, cinque dei quali dotati di servizi di emergenza/urgenza e un numero almeno doppio di poliambulatori.
Ecco quindi che i sospetti si appuntano sull’accoppiamento tra queste due determinanti, che sembrano fatte proprio l’una per l’altra: un surplus di domanda alla fonte che interagisce con una robusta offerta sulla piazza, più o meno appropriata, ma soprattutto a portata di mano. In mezzo sta il medico di medicina generale a fare spesso da spettatore.

Bibliografia disponibile a richiesta: bellegi@inwind.it