MD 30

M.D. numero 30, 19 ottobre 2005

Pratica medica
Il parassita colpisce dopo le vacanze
di Franco Carnesalli, Medico di medicina generale, Milano - Dipartimento di Pneumologia AIMEF

Un giovane di 28 anni, di origine sarda e residente a Milano, in febbraio ha presentato tosse secca e insistente, con febbricola. Ho prescritto al paziente farmaci antipiretici e sintomatici e alcuni giorni di riposo; l’episodio virale si risolve. La sintomatologia si ripresenta qualche mese più tardi dopo una breve vacanza in Sardegna: antinfiammatori e sintomatici non sortiscono alcun effetto. Incalzato dalle preoccupazioni del paziente e dei familiari, prescrivo una terapia antibiotica empirica, ma la situazione non migliora.

Quadro clinico
E' presente astenia e inappetenza e talora, dopo l'accesso di tosse, il giovane espettora poco muco striato di sangue e lamenta dispnea. L'obiettività toracica presenta un murmure vescicolare aspro diffuso, con una diminuzione alla base di destra.
Decido di effettuare alcuni accertamenti per escludere patologie misconosciute.

Indagini diagnostiche

Esami ematochimici: i comuni accertamenti risultano nella norma, salvo un aumento dei leucociti (12.000) e una marcata eosinofilia (circa 30% i leucociti eosinofili). Anche le IgE sono risultate aumentate.
Radiografia del torace: area di ipodiafania polmonare alla base destra, dove esisteva una diminuzione del murmure vescicolare all'esame obiettivo (figura 1).

Diagnosi e terapia chirurgica

Diventa reale l'ipotesi di una patologia allergica concomitante, suggestiva anche per la stagione di insorgenza. Inoltre non può essere dimenticata l'origine geografica del paziente.
Un’ulteriore radiografia del torace conferma la presenza di una voluminosa cisti alla base destra del torace.
Il paziente viene inviato allo pneumologo, che per meglio definire le caratteristiche della cisti prescrive una TAC del torace.
La cisti già evidenziata appare con una membrana flottante al suo interno, con dimostrazione di fistola cistobronchiale.
Viene posta la diagnosi di cisti idatidea, confermata anche dalla sierologia.
Il paziente viene operato: l’esecuzione di un’ampia lobectomia è dovuta alle dimensioni che la cisti aveva raggiunto e ai danni pericistici sui bronchi.

Commento

L’idatidosi cistica è una patologia a distribuzione mondiale, ma più comune nell'area mediterranea. Altre zone coinvolte sono l'Africa del Nord-Est, il Sud America, l'Australia e la Nuova Zelanda. Anche se è una malattia rara, in seguito agli attuali flussi migratori in Italia può avere la sua importanza.
L’infestazione è causata da Echinococcus granulosus, piccolo cestode, la cui forma adulta vive nell’intestino tenue del cane, mentre la larva, oltre all’uomo, può parassitare numerosi animali domestici e selvatici. L’uomo può diventare ospite intermedio ingerendo le uova del parassita, che tramite il circolo ematico e linfatico giungono al fegato o ai polmoni - raramente ad altri organi - dove si sviluppa ad idatide (il fegato filtra il 75% delle oncosfere e il polmone il 15%).
La pericisti costituisce la struttura di base, mentre l’endocisti costituisce il liquido della cavità, assieme al protoscolice e alle uova, che determinano la trasparenza del liquido stesso. Tale liquido è però molto antigenico e provoca i segni di ipersensibilità.
L'idatide si sviluppa lentamente e completa il suo sviluppo in 6-12 mesi durante i quali cresce e matura, sino ad arrivare a 20 cm di diametro, anche senza particolare sintomatologia. Contrariamente al fegato, nel polmone le calcificazioni sono molto rare (0.7%).
Il liquido delle cisti può giungere ai bronchi e provocare tosse, emottisi e reazioni polmonari eosinofile, e possono verificarsi anche reazioni anafilattiche.
L'espulsione del contenuto delle cisti può essere completa con guarigione certa, anche se le infezioni secondarie sono comuni.
La chirurgia rimane la prima opzione terapeutica, dopo profilassi con albendazolo, e le cisti residue silenti, soprattutto se calcificate, devono essere monitorate con attenzione.
La sintomatologia che può ricondurre all’ipotesi di echinococcosi è rappresentata dalla dispnea (proporzionale alla dimensione della lesione), tosse ed emottisi dovuta all’erosione della parete bronchiale, che porta a una reazione di tipo allergico con eosinofilia e aumento delle IgE.
Il dato più suggestivo è però la provenienza o il soggiorno in zone caratteristiche per la parassitosi.