M.D.
numero 30, 19 ottobre 2005
Contrappunto
Ricerca in Medicina Generale: gli effetti
collaterali delle “grandi ricerche”
di Franco del Zotti, Direttore di Netaudit (www.netaudit.org),
Responsabile Italiano EGPRN-Wonca
Tenere sotto controllo e colmare la distanza tra scoperte
quantitative e saperi qualitativi è una necessità
atta
a connotare la ricerca degli ambiti specifici e autonomi che
caratterizzano la nostra disciplina
Dalla
metà degli anni Ottanta ad oggi molti passi sono stati
fatti nel campo della ricerca in Medicina Generale (MG). Ogni
Mmg nel Terzo Millennio si considera infatti o fruitore di ricerca
o ricercatore. è legittimo che il medico di medicina
generale che voglia orientarsi verso la ricerca debba collegarsi
ad istituti universitari e organizzare ricerche che eludano
le dimensioni di piccola scala o prive di finanziamenti e che
invece possano essere pubblicate su riviste ben indicizzate
su medline. Ma visto che per i Mmg italiani e per quelli di
molti Paesi del Mediterraneo non c’è possibilità
di carriera accademica e istituzionale, la scelta più
logica in proposito potrebbe essere quella di gettare la spugna.
In un tale contesto, col fine di sviluppare un dibattito e a
costo di rompere un tabù, ritengo che un approccio utile
possa essere quello di discutere gli aspetti negativi della
“ricerca” per la professione del Mmg, e soprattutto
di quella di dimensioni o logistica maggiori.
La tesi
Vorrei partire da una tesi e svilupparla: “gli effetti
collaterali sono tanto più grandi quanto maggiore è
l’adesione dei Mmg a sistemi di ricerca di grandi dimensioni”.
In effetti, la macchina produttiva della scienza moderna sembra
affermare l’equivalenza: ricerca = grandi numeri; ricerca
= grande organizzazione; ricerca = sperimentazione iper-pianificata.
Se è palese che tali equivalenze sembrano donare potere
operativo alla ricerca, nello stesso tempo sorge il dubbio che
esse possano produrre non piccoli effetti collaterali alla nostra
professione e alla nostra disciplina. E in effetti i grandi
numeri, un’organizzazione efficiente e centralizzata, il
fitto apparato “gerarchico” dei trial rischiano di
separare i Mmg dalla tradizione e dal contesto della nostra
pratica professionale. Una pratica connotata dal fatto che ogni
Mmg non deve mai distrarsi dal focalizzare le sue attenzioni
sul singolo caso, sulle singole famiglie e sui contesti relazionali
di tipo orizzontale, contesti più qualitativi che quantitativi.
Dal punto di vista organizzativo, poi, la MG è da sempre
praticata all’ombra di un ambulatorio con uno o pochi medici,
mentre le ricerche con i grandi database e per i grandi trial
presumono la nascita di ambulatori virtuali con centinaia se
non migliaia di medici. La MG, infine, è vissuta su un’economia
di scala più vicina alla bottega artigianale che alla
logica di impresa di medie dimensioni che le grandi ricerche
implicano, con relativi aspetti finanziari connessi a sponsorizzazione
privata o a finanziamento pubblico. Le grandi ricerche in Medicina
Generale, inoltre, richiedono ai ricercatori Mmg una standardizzazione
e omogeneizzazione informatica e/o burocratica spinta, che non
poche volte stimola una precoce quantificazione e/o codificazione
dei problemi del paziente, pericolosa per il processo decisionale
e assistenziale che caratterizza la Disciplina. Un processo
creativo e adattativo che deve rispettare l’alta frequenza
di problemi a logica sfumata, “aperti”e psico-sociali.
L’abbondanza di codici, blocchi e richiami, richiesti da
tali ricerche, spesso rischia di trasformarsi in “cosmesi”
e decimazione delle imperfezioni, che sono invece la reale “benzina”
dell’audit. Si rischia così di peggiorare anche
la dimensione ergonomica del nostro lavoro.
Le strategie
Tali congerie di effetti collaterali possono indurre più
di qualcuno ad affermare che la ricerca sia controindicata per
i Mmg. Ma questa a mio parere è una conclusione affrettata.
L’audit e la ricerca sono valori aggiunti irrinunciabili
nella MG della nostra epoca ove l’informatica e la telematica
hanno tolto dall’isolamento culturale la gran parte dei
Mmg. Il problema non sta nel dilemma sì/no alla ricerca,
ma è da una parte nella riduzione dell’impegno “tecnologico”
e “burocratico” richiesto al singolo Mmg ricercatore;
dall’altra nell’intensificazione della discussione
sulle scelte “strategiche” e “politiche”
delle grandi ricerche.
Alla maggioranza dei Mmg chi organizza ricerche e audit deve
chiedere prima di tutto di continuare a fare il medico e a farlo
meglio, e solo dopo di importare le piccole modifiche che una
ricerca rispettosa della professione deve richiedere. È
per esempio inutile chiedere al Mmg di essere una macchina perfetta
per creare problemi codificati o per “riempire” caselle
nella propria cartella computerizzata: il più delle volte
questo lavoro può essere svolto (dietro le quinte) da
sistemi computerizzati meno rigidi e di maggior qualità.
Nello stesso tempo, i Mmg che partecipano ai grandi database
dovrebbero esigere chiari meccanismi decisionali e democratici,
per essere coinvolti nelle discussioni che riguardano il legame
tra ricerca e professione pratica; tra finanziatori/committenti
e Mmg; tra dirigenti dei database e medici che stanno alla base;
tra “medici che risultano autori di articoli scientifici”
e medici “che spediscono dati”.
L’importanza del self-audit
Ogni Mmg che partecipa a grandi trial o ai grandi database dovrebbe
nel contempo mantenere uno stretto rapporto salutare con il
self-audit e magari con circuiti come il netaudit, ove il focus
è sul cambio pragmatico del livello di qualità
professionale e “la scala” è volutamente limitata:
la regola di “meno di tre ore di lavoro” e in genere
non più di 20-25 casi (da valutare uno per uno) per Netaudit
garantiscono una maggiore osmosi tra accumulo “collettivo”
di dati e ritorno alla singola cartella, al singolo caso. Tra
l’altro il circuito di Netaudit ultimamente ha lanciato
timidamente una sezione “netauditstorie” (http://www.netauditstorie.
blogspot.com/), con il sottotitolo “i colori tra i numeri”,
in cui si tenta di esercitare i Mmg a fare emergere il rapporto
tra i numeri e le qualità di ogni netaudit. Se, per esempio,
ci si accorge, dati alla mano, che in numerosi netaudit molte
caselle di risultati di test di laboratorio sono vuote allora
cerchiamo non solo di compilare le conte, ma anche di identificare
i vari “case report” o momenti e luoghi della mancata
qualità. Continuando con l’esempio, siamo noi Mmg
a non scrivere i risultati di laboratorio, nonostante che il
paziente ce li abbia dati? O sono i pazienti a non portarceli
di ritorno? E che succederebbe alle caselle vuote se i laboratori,
in un nuovo contesto organizzativo, spedissero, per posta o
per email, ai Mmg i risultati?
Insomma, in MG ogni audit e ricerca che si rispetti deve potenziare
l’osmosi tra domande “qualitative” e domande
“quantitative”. E allora ci chiediamo: come possono
i grandi trial e i grandi database rispettare questo mandato?
Forse in questo senso l’esperienza pilota degli orti di
ricerca, come il netaudit, può fornire qualche soluzione
ai grandi parchi.
Una questione di qualità e non
di quantità
Insomma “piccolo non solo è bello, ma anche indispensabile
nella ricerca in MG” e la “grande ricerca” può
divenire potere collettivo solo se ogni singolo Mmg della rete
del trial o del database sarà in grado di influenzare
i giochi di potere che, frequentemente, restano appannaggio
di limitati gruppi di Mmg, in contatto crescente con accademici
e università o gruppi editoriali influenti, o con “poteri
forti” dell’informatica e delle istituzioni pubbliche
e private e qualche volta in decrescente contatto con la “base”.
Sono convinto che gli effetti collaterali dei grandi database
e dei trial saranno sempre minori quanto più l’insieme
dei Mmg svilupperà autonomia di pensiero, soluzioni alternative,
partecipazione democratica e collaborazione paritaria con i
ricercatori professionisti più autentici, che antepongono
l’esperienza della ricerca “trasformativa” a
quella della carriera accademica o della scalata di potere.
Per quelli che in Italia ed Europa coltivano il self-audit e
le ricerche non sponsorizzate su base volontaria e su piccola
scala resta la necessità di svolgere un compito complementare,
con un “setting” più refrattario agli effetti
collaterali, ma non per questo privo del pericolo di imbattersi
nello scisma tra indagine scientifica e mandato professionale.
Ricerca in Medicina Generale significa anche sorvegliare e colmare
la distanza tra scoperte e saperi quantitativi ed i “sapori”
della nostra prassi.
