M.D. numero 30, 19 ottobre 2005

Clinica
Diagnosi e terapia del disturbo d'ansia generalizzato
di Ferdinando Pellegrino, Psichiatra, Direttore Unità Operativa Salute Mentale Asl Salerno 1, Costa d¹Amalfi

L’identificazione dei quadri clinici legati al disturbo d’ansia, in particolare della forma generalizzata, può evitare che nel tempo essi cronicizzino e compromettano la funzionalità globale del soggetto. La disponibilità di farmaci efficaci permette di impostare un trattamento precoce e un programma terapeutico articolato

L'ansia come vissuto fisiologico è parte integrante della vita di ogni essere umano, essendo lo stato di “tensione” un prerequisito per la sopravvivenza che consente di comprendere la presenza di potenziali pericoli e di attuare efficaci strategie di difesa e di attacco.
L’ansia può però assumere connotati patologici, da stato di allarme diventa motivo di sofferenza e di angoscia, assumendo caratteristiche di rilevanza clinica nel momento in cui arriva a compromettere la funzionalità individuale, familiare e sociale del soggetto.
Le manifestazioni cliniche dell’ansia sono molteplici, si presentano in vario modo nel corso della vita e possono risultare in comorbidità con altri disturbi psichici, come la depressione e i disturbi somatoformi.
Tali disturbi rappresentano un motivo di frequente consulto con il medico di famiglia e di ricorso al pronto soccorso o ai servizi di emergenza; essi tendono ad essere sottostimati e non presi nella debita considerazione e si tende ad etichettare il paziente come un soggetto emotivo o nervoso, con crisi funzionali.
Ciò comporta il non riconoscimento di quadri clinici che nel tempo possono cronicizzarsi e compromettere stabilmente la funzionalità del soggetto; considerando anche i risvolti familiari e sociali (per esempio l’assenza protratta dal luogo di lavoro) si rende pertanto necessario identificare questi quadri clinici e instaurare precocemente un idoneo trattamento.

Caratteristiche del disturbo d’ansia generalizzato

Nell’ambito dei disturbi dell’ansia, il disturbo d’ansia generalizzato (GAD) si presenta come un quadro clinico caratterizzato da uno stato di ansia e preoccupazione (attesa apprensiva) eccessive, che si manifestano per la maggior parte del tempo, per almeno 6 mesi, nei riguardi di eventi o attività anche ordinari (tabella 1).
A questo stato di allarme sono associati sintomi (ne sono previsti almeno tre) come:
• irrequietezza;
• facile affaticabilità;
• difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;
• irritabilità;
• tensione muscolare, dolorabilità muscolare, contratture;
• alterazioni del sonno.
Essi sono variamente presenti e di intensità diversa. In molti casi sono presenti altri sintomi come bocca asciutta, sudorazione, disturbi gastroenterici, sensazioni di freddo, di “nodo alla gola”, mani appiccicose, pollachiuria, ecc.
Dal punto di vista psicopatologico il paziente presenta in realtà due caratteristiche principali:
1. la presenza di una preoccupazione costante che pervade il suo pensiero e lo pone in una condizione di profonda angoscia (non riesco a pensare ad altro, sono terrorizzato, penso che possa succedermi qualcosa, ecc); tale preoccupazione appare francamente eccessiva rispetto alla reale probabilità che si verifichi l’evento temuto;
2. l’impossibilità di gestire mentalmente questa preoccupazione e di averne un seppur minimo controllo (ho paura di impazzire, non riesco a stare tranquillo).
Il GAD è una condizione comune ed è più frequente nelle donne (2:1); la prevalenza in 1 anno varia dal 3% all’8% e la prevalenza nel corso della vita è del 5%.
Tuttavia si ritiene che il disturbo sia più frequente, sia perché ancora non ben studiato sia per la presenza di molti quadri clinici oligosintomatici, subsindromici o sottosoglia (Disturbo d’Ansia NAS - non altrimenti specificato).
Secondo uno studio condotto da Angst e collaboratori su un campione di giovani abitanti di Zurigo, sintomi ansiosi aspecifici (tipo ansia generalizzata) non inquadrabili nel GAD sono presenti nel 25% della popolazione generale. Molti di essi si rivolgono al medico di famiglia presentando quadri clinici sottosoglia che, pur presentando solo alcuni dei sintomi del GAD, determinano un marcato disagio emotivo e una necessità di intervento terapeutico.
Il disturbo d’ansia non altrimenti specificato si differenzia dal GAD essenzialmente per essere caratterizzato dalla presenza di un numero minimo di sintomi e per la loro durata. Le manifestazioni ansiose possono essere rappresentate anche da un solo sintomo, per esempio la “sensazione pervadente di non essere concentrato” o crisi di “palpitazioni o sensazioni vertiginose”, e durare una, due o tre settimane, ma anche pochi giorni.
Dal punto di vista clinico è importante, inoltre, sottolineare che solo una piccola percentuale di pazienti si rivolge allo psichiatra, molti si recano dal medico di famiglia, dall’internista, dal cardiologo o dal gastroenterologo alla ricerca di un trattamento per la componente somatica del disturbo.
In oltre il 50% dei casi il GAD si presenta spesso associato ad altri disturbi psichici, come la depressione, e presenta un decorso tendenzialmente cronico, anche se fluttuante, con periodi di buon compenso clinico; è particolarmente sensibile ai periodi di stress o di sovraccarico emozionale, anche nei confronti di eventi positivi, come la nascita di un figlio o l’acquisto di una nuova casa (tabella 2).
L’età di esordio del GAD è variabile, generalmente i pazienti arrivano all’attenzione dello specialista intorno ai 20 anni, ma riferiscono di “essere stati sempre ansiosi, emotivi” e ricordano “episodi di ansia” nell’infanzia e nell’adolescenza.
Per quanto riguarda l’eziologia del GAD vi è il concorso di fattori biologici e psicosociali; tuttavia è difficile stabilire per quali motivi - essendo l’ansia una componente fisiologica della vita - un soggetto diventi, in un determinato periodo, patologicamente ansioso. Indubbiamente alcune caratteristiche di personalità rendono gli individui più vulnerabili allo sviluppo dei disturbi dello spettro ansioso.
Una particolare attenzione va rivolta alla frequente associazione del GAD con i disturbi dell’umore, con altri disturbi d’ansia e con i disturbi correlati all’utilizzo di sostanze d’abuso.


Approccio terapeutico

Dal punto di vista terapeutico, considerando la lunga durata del disturbo e la presenza di peculiari caratteristiche di personalità che predispongono al GAD, è necessario instaurare un trattamento precoce e formulare un programma terapeutico attento e ben articolato, sia sul piano farmacologico che psicoterapeutico.
Lasciare il paziente a se stesso significa favorire:
• la cronicizzazione del disturbo;
• la progressiva compromissione della funzionalità globale;
• l’instaurarsi di una dipendenza da farmaci o da alcol.
Pertanto occorre instaurare un trattamento che preveda periodici controlli clinici (evitare le prescrizioni sine die) e favorire, laddove indicato, l’inizio di una psicoterapia che consenta l’apprendimento di strategie più adeguate per la gestione dello stress e il rafforzamento dell’Io e dei suoi meccanismi di difesa.

Benzodiazepine e antidepressivi

Dal punto di vista farmacologico i farmaci di comune utilizzo nel trattamento del GAD sono le benzodiazepine (BDZ) e gli antidepressivi (AD).
L’efficacia delle BDZ è ampiamente documentata e il loro utilizzo nella pratica clinica è favorito dalla conoscenza ottimale delle caratteristiche farmacocinetiche delle singole molecole. Esse appaiono indicate in particolare nel trattamento a breve termine delle manifestazioni acute dell’ansia.
Risulta importante iniziare il trattamento a dosi crescenti fino a raggiungere il dosaggio terapeutico necessario per il singolo paziente e contestualmente verificare periodicamente i risultati conseguiti, valutando di volta in volta la necessità o meno di proseguire il trattamento; comunque è importante stabilire fino dall’inizio delle regole che consentano di programmare, non appena possibile, la sospensione del trattamento.
L’utilizzo degli antidepressivi deve invece essere preso in considerazione di fronte a manifestazioni ansiose più strutturate e di maggiore durata, come il GAD.
Negli ultimi anni, infatti, l’utilizzo degli AD nei disturbi dello spettro ansioso sta suscitando un interesse sempre maggiore, accresciuto dall’introduzione in commercio degli SSRI, come la fluoxetina e la paroxetina, che presentano buone caratteristiche di efficacia e tollerabilità. Gli AD sono costituiti da molecole denominate genericamente antidepressive, ma il termine è legato alla determinazione storica, dato che il loro impiego trascende ampiamente l’ambito della depressione.
Di fatto l’uso transnosografico degli AD, con i conseguenti buoni risultati, ha dimostrato che alcune molecole funzionano come un vero e proprio passe-partout. Questo fenomeno è particolarmente evidente per gli AD che ben si adattano alla terapia di disturbi psichiatrici diversi e si concilia con i dati che dimostrano come esisterebbe in pratica un comune meccanismo neurobiologico alla base dei disturbi dello spettro ansioso-depressivo con medesime conseguenti alterazioni della neurotrasmissione.
L’eventuale decisione di associare benzodiazepine e antidepressivi può risultare utile soprattutto nelle prime fasi del trattamento, quando il ricorso alle BDZ consente un rapido controllo della sintomatologia, lasciando il tempo all’antidepressivo di essere efficace (latenza terapeutica). Raggiunta una fase di discreto compenso clinico si procede alla sospensione graduale della BDZ continuando il trattamento con l’antidepressivo per un tempo sufficientemente lungo, non inferiore comunque a sei mesi.
Considerando tuttavia la pervasività del GAD e la tendenza ad essere un disturbo cronico e invalidante, la sospensione del trattamento va valutata per ogni singolo paziente. In molti casi il trattamento deve essere protratto per un tempo indefinito, avendo cura di sottoporre il paziente a periodici controlli clinici.

Bibliografia

• Angst J, Merikangas KR, Preisig M. Subthreshold syndromes od depression
and anxiety in the community. J Clin Psychiatry 1997, 58: 6-10.
• DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a ed, American Psychiatric Association, Washington 1995 (tr. DSM-IV Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson, Milano 1996).
• Nutt D, Argyropoulos S, Forshall S, Generalized Anxiety Disorder: diagnosis, treatment and its relationship to other Anxiety Disorders. Martin Dunitz Ltd, London 1998.
• Nutt DJ, The psychopharmacology of anxiety. Br J Hosp Med 1996; 55: 187-91.
• Pellegrino F. Stress positivo, stress negativo. Positive Press, Verona 2000.

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