M.D.
numero 29, 12 ottobre 2005
Saper
fare
Tecnica di blocco selettivo del sistema simpatico
cervicale
di Agostino Rossiello, Medico di medicina generale,
specialista in Anestesiologia e Rianimazione, Bitonto (BA)
| Questa
rubrica si propone di trattare la tecnica degli interventi
manuali di più comune utilità nella pratica clinica del
medico di famiglia. L¹acquisizione di ulteriori abilità
manuali consente al medico del territorio di risolvere in
autonomia e direttamente a domicilio del paziente problemi
clinici che altrimenti richiederebbero una gestione nelle
strutture ospedaliere. |
Le
tecniche di blocco del sistema nervoso simpatico sono note da
più di cinquant’anni, ma per varie ragioni sono
state spesso trascurate o mal comprese. Il medico di medicina
generale che vuole dedicarsi alla terapia del dolore può
far ricorso e trovare interesse nelle tecniche di blocco simpatico
selettivo sia come mezzo diagnostico sia terapeutico di alcune
manifestazioni dolorose. Alcune di queste tecniche possono,
se ben apprese, essere praticate con risultati brillanti senza
grandi rischi per il paziente.
I gangli simpatici sono relativamente ben distinti dai nervi
somatici e questa caratteristica rende possibile realizzare
un blocco simpatico senza coinvolgere le funzioni sensitive
e motorie.
Sistema nervoso autonomo
Per comprendere i differenti modi di intervento sul sistema
nervoso simpatico è necessario un breve ricordo sull’anatomia
e fisiologia generale del sistema nervoso autonomo. Come noto,
il sistema nervoso autonomo o vegetativo si compone in periferia
di nervi, gangli, plessi, che assicurano l’innervazione
del cuore, dei vasi sanguigni, dei visceri, dei muscoli lisci,
delle ghiandole salivari, ecc.
Le fibre afferenti provenienti dalle strutture viscerali sono
in gran parte fibre amieliniche condotte verso il sistema nervoso
centrale per mezzo dei nervi splancnici.
Altre afferenze, provenienti dai vasi sanguigni, dai muscoli
scheletrici e da alcune strutture cutanee procedono all’interno
dei nervi somatici. Il corpo cellulare di queste fibre afferenti
viscerali è localizzato nei gangli delle radici posteriori
dei nervi spinali e nei gangli dei nervi cranici.
Queste fibre nervose intervengono nella trasmissione di sensazioni
viscerali dolorose, nei riflessi vasomotori, respiratori, ecc.
Sul versante efferente, il sistema nervoso autonomo si suddivide
in un contingente simpatico o toraco-lombare e in un contingente
para-simpatico o cranio sacrale.
Il trasmettitore neuroumorale di tutte le fibre parasimpatiche
post-gangliari e di alcune fibre simpatiche post-gangliari è
l’acetilcolina.
La maggioranza delle fibre simpatiche post-gangliari è
costituita da fibre adrenergiche il cui trasmettitore è
la noradrenalina.
Le cellule da cui derivano le fibre pre-gangliari del sistema
simpatico sono invece situate nelle colonne intermedio-laterali
della sostanza grigia midollare: gli assoni provenienti da queste
cellule passano per la radice anteriore e fanno sinapsi con
i neuroni situati nei gangli simpatici all’esterno dell’asse
cerebro-spinale.
A livello del collo la catena simpatica cervico-toracica è
formata in ordine discendente dai gangli cervicale superiore,
medio e inferiore, situati rispettivamente al davanti della
I, VI e VII vertebra cervicale.
Il ganglio cervicale inferiore spesso è fuso con il I
ganglio toracico e dà origine al cosiddetto “ganglio
stellato”, che si estende dall’apofisi traversa di
C7 fino all’origine della prima costa. Poiché la
catena simpatica cervico-toracica a questo livello conduce tutti
i rami ascendenti del simpatico, l’iniezione di anestetico
locale in tale sede può bloccare tutto il complesso del
sistema cervico-toracico.
Indicazioni del blocco del ganglio stellato
Le più comuni indicazioni del blocco del ganglio stellato
si possono racchiudere in tre gruppi.
Il
blocco simpatico selettivo permette di individuare la parte simpatica
e/o somatica che interviene in una sindrome dolorosa periferica,
consentendo, per esempio, la diagnosi di algodistrofia dell’arto
superiore e migliorandone la sintomatologia fisica e funzionale.
Il blocco del ganglio stellato determina una vasodilatazione del
collo, del capo e dell’arto superiore, causata dal blocco
delle fibre pre-gangliari che lo attraversano e che raggiungono
il ganglio cervicale superiore.
Accanto alle indicazioni classiche elencate, sono stati segnalati
risultati positivi nel trattamento di gravi tachiaritmie ventricolari
resistenti alla terapia medica e di sindromi da Q-T lungo, nel
trattamento delle riniti allergiche e della dermatite atopica,
della paralisi di Bell, del colon irritabile.
Riferimenti anatomici
Il ganglio stellato è situato nel collo davanti della prima
costa e si estende fino al davanti dell’apofisi traversa
della settima vertebra cervicale. A questo livello la catena simpatica
ha rapporto antero-lateralmente con l’arteria vertebrale.
Poiché a livello di C6 l’arteria vertebrale si colloca
posteriormente al ganglio e la cupola pleurica è ben lontana
da esso, si preferisce considerare C6 come repere per l’infiltrazione.
Per ottenere i risultati migliori dal blocco anestetico bisogna
iniettare un volume di 15-20 ml di anestetico locale a livello
di C6 davanti all’apofisi traversa di questo corpo vertebrale,
in modo da riempire adeguatamente lo spazio situato anteriormente
alla fascia pre-vertebrale e tale da raggiungere il primo ganglio
toracico, in quanto le fibre simpatiche che vanno agli arti superiori
provengono da questo primo ganglio toracico.
Valutazione e preparazione del paziente
Oltre agli esami clinici e di laboratorio che si praticano prima
di ogni anestesia loco-regionale, è importante un’ispezione
della regione del collo per apprezzare la sua mobilità,
l’eventuale presenza di patologie tiroidee, la vascolarizzazione
cutanea e dell’asse giugulo-carotideo.
Un esame radiologico del rachide cervicale ci consentirà
di valutare la distanza fra le due ultime vertebre cervicali e
la cupola pleurica; sarà opportuno ricercare eventuali
coagulopatie e sospendere eventuali terapie anticoagulanti in
atto.
Il paziente può, se necessario, essere sottoposto a premedicazione
con sedativi e atropina, quindi viene posto in posizione dorsale
con la testa appena sollevata e il collo in leggera estensione
al fine di ottenere il massimo rilasciamento della muscolatura
del collo.
Questa posizione permette di liberare bene i diversi reperi anatomici
del collo e determina lo stiramento dell’esofago che si pone
in posizione mediana a distanza dalle apofisi traverse.
Si prepara quindi un campo sterile e si segnano i punti di repere
sulla cute con una matita dermografica: cartilagine cricoidea
e tubercolo anteriore del processo traverso di C6, detto di Chassaignac.
Quest’ultimo punto si individua palpando il margine mediale
del muscolo sternocleidomastoideo su un piano orizzontale passante
per la cartilagine cricoide con il collo ruotato dal lato opposto
alla sede del blocco (figura 1).
Dopo aver disinfettato la cute si effettua un pomfo intradermico
a livello del punto di introduzione dell’ago (lateralmente
alla cricoide, 4 cm al di sopra della estremità sternale
della clavicola), che verrà inserito perpendicolarmente
alla cute sino al contatto dell’apofisi di C6, che solitamente
si verifica a 4 cm di profondità.
Si usa un ago di 5 cm di lunghezza, sul quale viene montato un
sistema prolungatore, che facilita la procedura di iniezione riducendo
gli spostamenti dell’ago una volta che è stato posizionato.
Con le dita dell’altra mano si esercita una pressione posteriore
e laterale per spostare verso l’esterno i grossi vasi del
collo e i muscoli.
Prima di praticare l’iniezione occorre effettuare ripetute
e delicate manovre di aspirazione, per scongiurare eventuali iniezioni
accidentali intravascolari o subaracnoidee e invitare il paziente
a non muoversi, parlare e deglutire.
L’iniezione viene fatta a tappe, lentamente. È consigliabile
iniettare una dose-test di 2 ml e attendere 30 secondi prima di
somministrare una nuova dose. Un altro test di aspirazione sarà
eseguito nel corso dell’iniezione.
La resistenza all’iniezione può indicare un’iniezione
periostale o intramuscolare e pertanto richiede che l’ago
venga retratto di circa 2 mm; analogamente si procede allorché
i test di aspirazione evidenziano sangue o aria nella siringa.
Il blocco può essere ottenuto con lidocaina o mepivacaina
allo 0.5-1% in volume di 15-20 ml senza adrenalina.
Effetti collaterali e complicanze
Possono verificarsi complicanze legate agli stretti rapporti anatomici
che il ganglio stellato contrae con le strutture nervose, vascolari
e viscerali vicine. Ci può essere, in caso di approccio
troppo laterale, diffusione dell’anestetico lungo la fascia
paravertebrale verso le radici cervicali del plesso brachiale
con blocco sensitivo motorio dell’arto superiore. Può
avvenire una diffusione anche verso il nervo ricorrente (branca
del nervo vago) con comparsa di voce bitonale e scomparsa del
riflesso della tosse.
La possibilità di diffusione al nervo ricorrente richiede
pertanto che il paziente sia a digiuno da almeno otto ore, data
la perdita dei riflessi di protezione delle vie aeree.
È importante che il paziente non assuma alcun alimento
o bevanda per tutta la durata della disfonia, per evitare eventuali
ab ingestis.
Le complicanze più serie sono rappresentate dalla puntura
accidentale dell’arteria vertebrale che induce la comparsa
di una sintomatologia neurologica caratterizzata da pallore del
volto, midriasi, convulsioni, impossibilità di parlare,
cecità transitoria; dall’iniezione epidurale che può
indurre paralisi respiratoria con gradi variabili di insufficienza
cardiaca, dalla puntura della pleura con formazione di pneumotorace.
La comparsa di sindrome di Bernard-Horner: ptosi palpebrale, miosi,
enoftalmo si accompagna sistematicamente alla riuscita del blocco
ed è considerata, invece, l’indice del suo successo.
A livello dell’arto superiore i segni di riuscita del blocco
si manifestano con: anidrosi, vasodilatazione periferica e riscaldamento
della mano.
In generale il blocco simpatico cervico-toracico determina aumento
del flusso ematico distrettuale, diminuizione del dolore con miglioramento
delle funzione motoria e riduzione dell’edema.
|
