M.D. numero 29, 12 ottobre 2005

Professione
Strumenti e farmaci nella borsa del medico
di Mauro Marin, Medico di medicina generale, Pordenone

La borsa del medico di famiglia deve contenere strumenti e farmaci utili sia la visita programmata sia per gestire un’urgenza. Tenuto conto che il Mmg deve obbligatoriamente intervenire in caso di urgenze recepite, perché le Asl non forniscono i farmaci per le urgenze che invece danno già ai medici di continuità assistenziale?

L a borsa del medico di famiglia deve contenere gli strumenti (tabella 1) e i farmaci (tabella 2) necessari al domicilio del paziente sia per effettuare una visita programmata sia per gestire un’urgenza, compresa la rianimazione cardio-polmonare extraospedaliera (M.D. 2005; 7: 18-22).
Il contenuto della borsa viene spesso personalizzato in base alle necessità rilevate dal medico e alla tipologia dei suoi pazienti (Aust Fam Physician 2004; 33: 714-20); esso varia anche in funzione della distanza dal più vicino ospedale e della disponibilità locale di ambulanze con personale sanitario a bordo o di altri servizi preposti all’emergenza sanitaria (Drug Ther Bull 2000; 38: 65-8).
È ovvio che i medici che operano in aree montane o rurali, lontane da una centrale operativa del 118, hanno una più varia e frequente richiesta di interventi urgenti e di conseguenza devono essere più attrezzati rispetto ai medici che svolgono la loro professione in città.
Secondo un’indagine belga (Scand J Prim Health Care 2002; 20: 242-3) la maggioranza dei medici di famiglia risulta sufficientemente equipaggiata per rispondere alle chiamate domiciliari, tuttavia solo il 50% dei medici porta sempre in borsa tutti i farmaci essenziali per le urgenze, pur avendoli prescritti negli ultimi 12 mesi, con l’eccezione di adrenalina e atropina che vengono usate raramente. L’indagine rileva che solo il 57% dei medici in Belgio porta in borsa un glucometro, che di solito però è già disponibile al domicilio dei diabetici diagnosticati.
Appare invece sottovalutata l’importanza dell’uso dell’ossimetro per disporre di un parametro utile per stabilire la necessità di un ricovero ospedaliero o per valutare la necessità dell’ossigenoterapia domiciliare (N Engl J Med 2004; 350: 2689).
Conoscendo le necessità terapeutiche degli assistiti che vanno a visitare, i medici possono integrare di volta in volta il contenuto della borsa con quanto ritengono utile al caso.
L’interno della borsa deve essere diviso in scomparti per farmaci, strumenti, materiale monouso e ricettari, in modo da consentire un veloce reperimento di quanto necessario all’intervento in corso.
In automobile è consigliabile tenere la borsa nel bagagliaio per una maggiore protezione dei farmaci dalle escursioni termiche estive, ma anche dai furti. Nel bagagliaio si può tenere inoltre un contenitore termico o un minifrigo da automobile per eventuali farmaci termolabili (adrenalina, glucagone, vaccini, ecc) e un contenitore per i materiali più ingombranti e di uso meno frequente o dipendente dall’area in cui si opera, per esempio:

Ulteriori farmaci utili da tenere in automobile per iniziare senza ritardo una terapia (quando la farmacia aperta è lontana o non accessibile subito dal paziente con difficoltà di deambulazione o di mezzi di trasporto) sono per esempio: campioni di antibiotici delle classi dei macrolidi, penicilline e chinolonici, vitamina K per ridurre elevati valori di INR a pazienti in terapia anticoagulante, collirio anestetico tipo novesina per abrasioni e ulcerazioni corneali con dolore oculare urente, collirio antibiotico per congiuntiviti con secrezioni purulente, creme dermatologiche per ustioni, eritemi, punture d’insetto, morsi e ferite.

Principali terapie extraospedaliere urgenti

Sindromi coronariche acute
Una fiala im di acetilsalicilato di lisina riduce la mortalità per infarto nelle sindromi coronariche acute (N Engl J Med 2000; 342: 95) e la trinitrina 0.3 mg in cf frammentati con i denti ogni 5 minuti oppure isosorbide dinitrato 0.5 mg sublinguale risolvono di norma la crisi anginosa (N Engl J Med 1998; 338: 521).
Se il dolore anginoso non regredisce dopo la somministrazione di 3 confetti di trinitrina oppure dopo 20 minuti, bisogna sospettare un infarto miocardico acuto (Lancet 2003; 361: 847) e somministrare eventualmente 2-4 mg ev di morfina per sedare il dolore, monitorando polso e pressione arteriosa in attesa dell’arrivo del 118. In corso di infarto se compare bradicardia associata a grave ipotensione, somministrare atropina 0.5 mg ev, ripetibile dopo 10 minuti.

Crisi ipertensiva
Farmaco di prima scelta è la nifedipina cpr 10 mg sublinguale che può ridurre del 20% circa i valori pressori entro 10-30 minuti, con una durata d’azione di circa 2 ore. Utile anche il captopril 25 mg cpr sublinguale e la clonidina 1 fiala im.

Edema polmonare
Furosemide 2-4 fiale ev da 20 mg e nitroglicerina sublinguale sono i farmaci di primo impiego extraospedaliero in assenza di grave ipotensione (N Engl J Med 2003; 348: 2007).

Embolia polmonare
Le eparine a basso peso molecolare (N Engl J Med 2004; 363: 1295) sono la terapia elettiva di questa subdola malattia, da sospettare in caso di improvvisa comparsa di dispnea, dolore toracico, tosse, tachipnea e tachicardia in soggetti con fattori di rischio tromboembolico come recenti fratture, traumi, neoplasie o trombosi venose profonde agli arti inferiori (M.D. 2000; 9: 27-28).

Crisi d’asma bronchiale
La terapia può essere iniziata con salbutamolo spray ogni 20 minuti per un’ora, associato a metilprednisolone 125 mg ev.

Ictus ischemico e TIA
Utile subito l’acido acetilsalicilico o l’acetilsalicilato di lisina im se non esiste la possibilità per l’ictus non emorragico di ricorrere entro 3 ore alla terapia fibrinolitica in una stroke unit (Lancet 2003; 362: 1211).

Promozione della formazione per la gestione delle urgenze

Il medico di medicina generale è un incaricato di pubblico servizio tenuto a intervenire in caso di urgenze recepite, ma nell’ACN 2005 ingiustamente non gli viene riconosciuto un rimborso per il costo dell’equipaggiamento e del suo rinnovo, in particolare di farmaci. Sarebbe giusto invece che attraverso convenzioni regionali si ponesse a carico delle Asl la fornitura dell’equipaggiamento per le urgenze già erogata ai medici di continuità assistenziale e che le Asl promuovessero una specifica formazione continua sulla gestione extraospedaliera delle urgenze.

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