M.D. numero 29, 12 ottobre 2005

Contrappunto
Prestazioni diagnostiche sotto controllo Asl
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)

Visto l’aumento vertiginoso verificatosi nel nostro Paese, in futuro è probabile che le prescrizioni diagnostiche ambulatoriali saranno soggette a monitoraggio e report da parte delle Asl, come già accade in Lombardia

Ci si è già soffermati sui criteri di lettura dei report sulla spesa farmaceutica inviati dalle Asl ai Mmg (M.D. 2005, 26: 4-6). Da qualche tempo, grazie a sistemi informativi sempre più capillari, sono oggetto di reportistica altre voci della spesa sanitaria come i ricoveri ordinari e i consumi di alcune categorie di assistiti. Per il futuro è probabile che anche le prescrizioni diagnostiche ambulatoriali (accertamenti radiologici, esami bioumorali, ecc.) saranno sottoposte a monitoraggio e report.

Un esempio dalla Lombardia

In Lombardia, per esempio, è attivo dal 1999 un sistema centralizzato di rilevazione dei volumi e dei costi delle prestazioni di diagnostica per immagini e di laboratorio, che consente una fotografia annuale dell’andamento del settore su tutto il territorio o Asl per Asl. I macrodati disponibili riguardano le prestazioni a maggiore impatto economico (TAC encefalo e addome, RMN encefalo e colonna, eco addome e MOC) e coprono un periodo quadriennale, dal 1999 al 2002, sufficiente per mettere in risalto il trend delle prescrizioni. Nel quadriennio considerato, per esempio, le ecografie addominali sono passate da 170.000 a 347.000 e le risonanze magnetiche da 37.000 a 135.000. Un caso particolare è quello delle TAC dell’encefalo che, dopo un primo aumento nel biennio 2000-2001, ha registrato un decremento per tornare quasi ai livelli del 1999. Allo stesso tempo però la RMN dell’encefalo ha avuto un’impennata di richieste, quasi doppie rispetto alle TAC. Infine gli esami di laboratorio sono passati da 70.640 a 84.505, con una crescita del 20% circa.
Questi dati rivelano un incremento di prestazioni, talora quasi esponenziale, che appare poco giustificato in quanto non accompagnato da un analogo andamento dell’epidemiologia; va da sé che agli occhi dei decisori regionali il trend delle prescrizioni si mostra preoccupante, nonché la spia di un possibile problema di appropriatezza prescrittiva. Forse non è estranea al fenomeno la politica di accreditamento della Regione, tra le più aperte al mercato e alla competizione tra gli erogatori per l’allargamento dell’offerta e il contenimento delle liste di prenotazione. Anche se il fenomeno non sembra definitivamente rientrato, mediamente nella Regione Lombardia i tempi di attesa appaiono meno vistosi rispetto ad altre zone, con la sola eccezione dell’area metropolitana milanese.
Le possibili spiegazioni di un tale boom sono varie. Per esempio, secondo Faustino Boioli, direttore di Dipartimento dell’Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli di Milano, si possono individuare quattro determinanti:

  • la disponibilità di sempre più sofisticate tecnologie biomediche, che attraverso l’effetto “novità” tendono a far “esplodere” le prestazioni;
  • le maggiori aspettative di tutela della salute e le conseguenti richieste di prestazioni da parte degli assistiti;
  • l’autotutela dei medici dal rischio di malapratica, alimentata in modo distorto dalla “medicina difensiva o della paura”;
  • la debolezza del controllore-generatore di prestazioni, cioè il Mmg, che subisce le conseguenze del suo isolamento e le logiche ricattatorie degli assistiti.
I posti letto

Questi macrodati acquistano un ulteriore significato se confrontati con quelli relativi ai posti letto ospedalieri: seppur con un andamento meno vistoso, questo parametro è stato progressivamente ridimensionato in tutta la Regione. Dal 1996 al 2003 infatti i posti letto sono passati da 47.884 a 46.091, avvicinandosi allo standard nazionale di 5 ogni 1.000 abitanti e di conseguenza il tasso di ospedalizzazione si è ridotto da 158.19 a 141.70. Tra i due fenomeni ci potrebbe essere una correlazione, nel senso che un certo numero di prestazioni diagnostiche, in precedenza eseguite durante la degenza, potrebbero essere state deviate in regime ambulatoriale, per l’indisponibilità di posti letto, o a livello di Pronto soccorso proprio per evitare l’accesso dell’assistito al nosocomio.

L’economia sanitaria

Un principio generale dell’economia sanitaria, coniato da M. Roemer, recita: “built bed is a filled bed”, ovvero “ogni posto letto ospedaliero finisce per essere occupato da un paziente”. Va da sé che i posti letto eliminati non possono essere occupati e una riduzione dell’offerta si riflette gioco forza sulla domanda, nel senso di una sua proporzionale contrazione. È quanto avvenuto anche in Lombardia con la riduzione dei posti letto, nel periodo in cui invece si assisteva all’espansione delle prestazioni ambulatoriali. Le due opposte evenienze erano prevedibili e previste dalla teoria economica; infatti secondo l’economista Antonio Brenna l’induzione delle prestazioni da parte degli erogatori è da imputare alla “capacità dei medici di influenzare il volume della domanda di servizi sanitari offerti (da loro stessi o da loro colleghi) espressa dai pazienti”, grazie al ruolo di agenti della conversione del bisogno soggettivo in prestazioni medico-sanitarie.