M.D.
numero 28, 5 ottobre 2005
Management
Appropriatezza delle prescrizioni negli anziani
di Maia Manfredi
Un recente studio documenta che il potenziale rischio di
trattamenti farmacologici inadeguati, soprattutto verso soggetti
anziani e in multiterapia, è insito nella pratica.
Le prescrizioni multiple vanno ben ponderate, prendendo in considerazione
le opzioni farmacologiche alternative, ma vanno trovati nuovi
strumenti per ridurre l’errore
L'appropriatezza
delle prescrizioni è un nodo cruciale per ottenere risultati
da trattamenti di per sé efficaci e minimizzare gli effetti
indesiderati o le interazioni farmacologiche rischiose.
Questo diventa tanto più vero in presenza di pazienti
complessi, per esempio gli anziani, soggetti “fragili”,
spesso con comorbilità e in multiterapia: pazienti così
problematici richiedono un’attenzione aumentata per evitare
che ricevano trattamenti farmacologici inadeguati, cosa che
invece a volte accade nella pratica.
Una situazione che comunque è poco documentata, ma uno
studio condotto nell’ambito di un progetto dell’Agenzia
per la ricerca e la qualità sanitaria americana fornisce
contributi informativi utili, facendo riferimento in questo
caso alla realtà degli Stati Uniti (J Am Ger Soc 2005;
53: 262-67).
Si è eseguita l’analisi retrospettiva dei dati 1995-2000
di due survey relativi a pazienti ambulatoriali di oltre 65
anni, in totale più di 70mila anziani, valutando con
quale frequenza avevano ricevuto sei combinazioni inappropriate
“farmaco-farmaco” o 50 “farmaco-malattia”.
Per il primo punto, complessivamente nello 0.76% delle visite
che hanno portato a due o più prescrizioni queste hanno
utilizzato almeno una delle sei combinazioni farmaco-farmaco
inadatte.
Si arrivava fino al 6.6% dei casi in cui l’anticoagulante
warfarin era previsto insieme a molecole con interazioni potenzialmente
pericolose (acido acetilsalicilico, Fans, ticlopidina, dipiridamolo,
cimetidina). Un altro abbinamento inadeguato era quello tra
anti-MAO e inibitori del reuptake della serotonina.
Quanto al secondo punto, è apparso che in totale ben
il 2.58% delle visite con prescrizione di uno o più farmaci
ha incluso almeno una delle 50 combinazioni potenzialmente inappropriate
rispetto alla malattia.
Per esempio il 4% dei pazienti con ipertrofia prostatica benigna
ha ricevuto almeno una delle sei molecole che andrebbero evitate
in questa condizione; il 6% dei pazienti con ulcera peptica
ha ricevuto acido acetilsalicilico (il 2.5% dei Fans prescritti
individualmente aveva potenziali controindicazioni). Nello 0.15%
dei casi totali si è ricorsi a due o più combinazioni
farmaco-malattia inappropriate, ma è anche risultato
che 14 su 50 tra quelle potenzialmente pericolose di fatto non
avvengono.
Numero di farmaci predittivo di errore
Il numero di farmaci prescritto era l’elemento più
predittivo di combinazioni inappropriate sia farmaco-farmaco
sia farmaco-patologia. Nel primo caso, per prescrizioni di almeno
due molecole il rischio aumentava di 1.77 volte per ciascuna
addizionale; nel secondo, per prescrizioni di almeno una molecola
cresceva dell’1.62% per ognuna successiva.
Inoltre, l’incidenza dei due tipi di combinazioni inadatte
è apparsa maggiore nei pazienti maschi più anziani
e in quelli esaminati dal medico di famiglia (il 60% del campione,
il rimanente 40% era stato visitato in ambulatori ospedalieri).
Sono evidenze che sottolineano quindi l’importanza di una
gestione particolarmente accurata e di un monitoraggio dei pazienti
anziani sottoposti a politerapia farmacologica.
Limiti dello studio
Gli autori sottolineano che i dati emersi sono conservativi,
facendo riferimento ad alcuni limiti della ricerca: è
risultato che nella settimana precedente l’osservazione
il 23% delle donne anziane aveva assunti almeno cinque farmaci
e il 12% fino a 10; non sono state conteggiate prescrizioni
di altri medici; si sono considerate solo interazioni farmaco-farmaco
delle quali è noto il potenziale rischio (escluse quelle
con OTC e preparati erboristici); alcune patologie croniche
- per esempio la demenza - non rientravano nei dati ambulatoriali.
Infine l’inappropriatezza è potenziale e può
non essere tale in determinati pazienti e circostanze: per esempio
in pazienti a elevato rischio tromboembolico i benefici di warfarin
e ASA combinati possono essere superiori ai rischi da aumentata
attività anticoagulante. Contano poi altri fattori, come
le dosi dei farmaci e il fatto che rimane ancora molto da chiarire
sui meccanismi e sul significato clinico delle diverse combinazioni
farmaco-farmaco e farmaco-patologia, mentre le conoscenze cambiano:
è il caso dei betabloccanti, prima controindicati nell’insufficienza
cardiaca e ora standard terapeutico codificato dalle linee guida.
In ogni caso, le prescrizioni nel paziente anziano, specie se
multiple, vanno ben ponderate, prendendo in considerazione le
opzioni farmacologiche alternative che sono disponibili in molti
casi.
Occorre anche aumentare le conoscenze sulle combinazioni potenzialmente
pericolose e trovare i modi per ridurle, anche con nuovi strumenti.
Negli Stati Uniti si sta diffondendo l’uso di sistemi computerizzati
per la pratica clinica che evidenziano le interazioni tra i
farmaci co-prescritti.
