M.D. numero 28, 5 ottobre 2005

Dialoghi clinici
Patologie oculari: diagnosi e terapie nell'ambulatorio di medicina generale
Medicina Generale a cura di: Gian Paolo Andreoletti, Medico di medicina generale, Vertova (BG)
Specialistica a cura di: Antonio Mocellin, Primario di Oftalmologia Ospedale di Lecce, Vicepresidente Società Oftalmologica Italiana

La diversità tra medicina generale e specialistica può essere fattore di arricchimento della pratica medica, se a prevalere è il momento dialogico, all’insegna della complementarietà, focalizzata sulle esigenze concrete che la gestione di una problematica fa emergere nella quotidianità.
M.D. propone, di volta in volta, un confronto tra le due discipline, fatto di domande precise e di risposte condivise.

L'“occhio rosso” rappresenta senza dubbio il segno patologico oculare di più frequente riscontro in medicina generale. La causa più comune è rappresentata dalla congiuntivite, malattia per lo più ad andamento benigno e autolimitantesi, nella gran parte dei casi gestibile quindi in prima persona dal medico di medicina generale.
Quest’ultimo ha peraltro il compito, importantissimo e spesso decisivo per la salute del paziente, di saper cogliere con attenzione e tempestività sintomi e segni clinici, che possono rappresentare la spia di una grave patologia oculare e che richiedano dunque l’immediato invio allo specialista.

Come si distingue clinicamente una congiuntivite allergica da una congiuntivite batterica o virale?
La congiuntivite batterica acuta è una malattia molto comune e in genere autolimitante. In ordine di frequenza i batteri responsabili sono: Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, Haemophilus e Streptococcus.
L’esordio è improvviso con rossore, sensazione di sabbia negli occhi, chemosi marcata, secrezione con formazione di croste (queste ultime particolarmente evidenti al risveglio). In genere viene interessato prima un occhio e poi l’altro.
All’esame del segmento anteriore si osserva iperemia congiuntivale marcata nei fornici, lieve reazione papillare e un secreto purulento o muco-purulento.
Invece la congiuntivite virale da Adenovirus generalmente esordisce acutamente con lacrimazione, fotofobia, iperemia e bruciore. La reazione è di tipo follicolare e spesso è associata una linfoadenopatia preauricolare. In casi gravi si possono osservare emorragie sottocongiuntivali, chemosi e pseudomembrane.
La congiuntivite allergica è senza dubbio la più frequente manifestazione di ipersensibilità a livello oculare. Infatti la congiuntiva è una mucosa largamente esposta all’esterno e dunque capace di sensibilizzarsi all’ambiente circostante, in particolare ad aeroallergeni come pollini, acari, ecc. Il paziente riferisce prurito intenso, che può essere associato a fotofobia, lacrimazione, bruciore.

Come si possono curare ambulatorialmente le congiuntiviti infettive e quelle allergiche?
Il trattamento delle congiuntiviti virali da Adenovirus prevede l’uso di lacrime artificiali 4-8 volte al giorno per 1-3 settimane, se il prurito è intenso antistaminici 3-4 volte al giorno.
Quando è presente una pseudomembrana viene asportata delicatamente e viene prescritto uno steroide locale.
La terapia nelle congiuntiviti batteriche acute si basa sulla somministrazione di antibiotici aminoglicosidi o di cefalosporine
4 volte al giorno.
Nelle congiuntiviti allergiche la strategia terapeutica prevede da un lato la terapia preventiva ambientale, dall’altro la terapia farmacologica a base di:

  • disodiocromoglicato (in grado di prevenire la degranulazione dei mastociti) o acido spaglumico, lodoxamide, stabilizzatori di membrana;
  • antistaminici, che inibiscono il rilascio dei mediatori dell’infiammazione allergica;
  • steroidi, che oltre all’affetto antinfiammatorio agiscono sulla fase tardiva della reazione allergica;
  • FANS, che agiscono sulle vie metaboliche dell’acido arachidonico.

Quando una congiuntivite richiede l’invio allo specialista oculista?
Tutte le congiuntiviti batteriche iperacute, caratterizzate da abbondante secrezione purulenta, densa, gialla-verdastra e chemosi congiuntivale, necessitano una consulenza specialistica, in quanto i casi non trattati correttamente possono portare a ulcere corneali periferiche e ad un’eventuale perforazione con possibile endoftalmite. è raccomandato in questi casi lo striscio congiuntivale per la ricerca dei batteri.
Anche le congiuntiviti batteriche croniche necessitano della consulenza specialistica in quanto potrebbero dare complicanze corneali.
Le cheratocongiuntiviti da Herpes simplex vanno trattate tempestivamente dall’oculista, in quanto le eruzioni vescicolari epidermiche delle palpebre possono accompagnare la congiuntivite e la cornea può essere coinvolta con una grossolana cheratite puntata epiteliale, infiltrati marginali o con un’ulcera dendritica.

Quali sono le patologie vascolari oculari di più frequente riscontro? Come si manifestano?
L’esame oftalmoscopico della retina permette l’osservazione di una fitta rete vascolare, che riflette le alterazioni del sistema circolatorio generale.
Le patologie vascolari più frequenti sono le occlusioni venose retiniche, la retinopatia ipertensiva e la retinopatia diabetica.

  • Nelle occlusioni venose il paziente lamenta perdita di parte del campo visivo senza dolore, generalmente unilaterale. All’esame del fundus oculi si apprezzano diffuse emorragie retiniche, vene dilatate e tortuose. Altri segni saranno essudati cotonosi, edema retinico, segni di inguainamento e compressione da parte dell’arteria adiacente, neovascolarizzazione retinica.
  • La retinopatia ipertensiva è generalmente asintomatica, al fondo oculare si avrà un restringimento localizzato o generalizzato delle arteriole retiniche bilateralmente, incroci artero-venosi, sclerosi retinica arteriosa e nelle forme più avanzate essudati cotonosi, essudati duri, emorragie a fiamma, edema retinico.
  • La retinopatia diabetica è una microangiopatia che interessa le arteriole pre-capillari, i capillari e le venule. Tuttavia anche i vasi più grandi possono essere interessati alla malattia. In base alla gravità del quadro clinico il paziente può essere del tutto asintomatico o avere un’importante riduzione del visus. Il quadro clinico è caratterizzato da microemorragie, microaneurismi, essudati duri e/o cotonosi, edema retinico, aree ischemiche, neovascolarizzazioni.

Come si diagnosticano e curano le principali patologie vascolari retiniche?
Per diagnosticare una patologia vascolare è necessaria l’esecuzione di una visita oculistica completa che deve comprendere:

  • determinazione dell’acuità visiva;
  • esame della motilità oculare;
  • valutazione dei riflessi pupillari;
  • misurazione della pressione intraoculare (PIO);
  • esame biomicroscopico del segmento anteriore, con particolare attenzione all’eventuale presenza di
  • neovasi a livello dell’iride;
  • esame in midriasi del fondo oculare.
La fluorangiografia retinica è un esame molto utile per lo studio della circolazione retinica e coroidale.
Il ricorso alla fluorangiografia retinica, anche finalizzata al trattamento laser, è necessario in tutti i casi in cui le lesioni necessitano di un’interpretazione patogenetica dell’edema maculare, dell’individuazione di neovascolarizzazioni dubbie, dell’esatta definizione di aree ischemiche.
Lo scopo della terapia fotocoagulativa è di indurre un’involuzione dei neovasi e prevenire un emorragia vitreale. L’estensione della fotocoagulazione dipenderà dalla gravità della retinopatia.
Il trattamento laser riduce la produzione di fattori vasoproliferativi eliminando parte della retina ipossica o stimolando il rilascio di fattori antiangiogenetici da parte dell’epitelio pigmentato retinico (EPR).

Quali sono i sintomi e i segni oculari da valutare per una precoce diagnosi di glaucoma?
Con il termine di glaucoma si indica un gruppo di condizioni oculari caratterizzate da un’elevazione della pressione intraoculare, escavazione della papilla e riduzione del campo visivo.
Il glaucoma si classifica in: glaucoma ad angolo aperto e glaucoma ad angolo chiuso. Il glaucoma ad angolo aperto a causa del suo decorso insidioso è generalmente asintomatico fino a quando non ha provocato una riduzione significativa del campo visivo.
Quello ad angolo chiuso si manifesta con iperemia del bulbo, pressione oculare elevata, edema corneale, intorbidamento della visione, visione di aloni colorati, dolore violento, nausea e vomito.
In entrambe le forme si avranno alterazioni papillari, difetti del campo visivo, ipertono oculare.

Quando si deve sospettare un distacco di retina?
Esistono tre tipi distinti di distacco di retina (regmatogeno, essudativo, trazionale). Tutti e tre mostrano un sollevamento della retina.
Il paziente potrà lamentare flash luminosi, miodesopsie, una tenda o un’ombra mobile in una zona del campo visivo, perdita visiva da minima a severa o un difetto del campo visivo.

In cosa consiste la degenerazione maculare senile? Si può curare?
La degenerazione maculare senile (DMLE) è la principale causa di cecità nel mondo occidentale, ed è sempre più frequente in relazione con l’aumento della durata della vita.
Ne esistono due tipi: non essudativa (secca) ed essudativa (umida). Entrambe le forme si presentano quasi sempre in pazienti di oltre 50 anni.
La forma secca è il tipo di più comune riscontro. In genere provoca una modesta riduzione visiva ed è dovuta a una lenta e progressiva atrofia dell’epitelio pigmentato retinico e dei fotorecettori. La sintomatologia può essere assente nelle fasi iniziali per poi lamentare perdita graduale della visione centrale.
Nella forma umida i sintomi variano dalla visione distorta delle linee rette, dalla comparsa e rapido sviluppo di una perdita del visus, dalla presenza di un’area cieca nel campo visivo centrale o paracentrale.
Una possibilità di prevenzione è rappresentata proprio dalla somministrazione di farmaci contenenti vitamine e minerali con attività antiossidante.
Questi nutrienti sono in grado di antagonizzare i fenomeni ossidativi dei radicali liberi che sono alla base dei processi di invecchiamento e di morte cellulare.
I pazienti che presentano la forma umida possono essere sottoposti a fotocoagulazione laser o a terapia fotodinamica in base alla sede della lesione.

Quando la presenza di occhio rosso può essere indicativa di patologia oculare grave?
L’occhio rosso senza secrezione, ma con dolore da lieve a intenso si può avere in caso di congiuntiviti virali, episcleriti, scleriti, cheratiti, abrasioni, ulcere, infiltrati corneali, uveiti anteriori, attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso.

La presenza di dolore oculare richiede sempre il ricorso alla consulenza specialistica?
Il paziente che presenta dolore oculare da moderato a intenso deve essere inviato dallo specialista perché segno di patologie oculari importanti quali: uveiti anteriori, glaucoma acuto ad angolo chiuso, scleriti, disturbi corneali (abrasioni, erosioni, infiltrati, ulcere).

Quali sono le indicazioni e controindicazioni della chirurgia refrattiva?
La chirurgia refrattiva può trovare applicazione quando esistono condizioni oculari e ambientali che impediscono l’utilizzazione al meglio della capacità visiva usando occhiali o lenti a contatto.
Inoltre può essere presa in considerazione da soggetti che per motivi personali non desiderino usare occhiali o lenti a contatto.
In particolare può essere indicata nei forti difetti di vista “monolaterali”, nelle forti differenze di refrazione tra i due occhi, soprattutto dove non vi sia tolleranza alle lenti a contatto e in alcuni tipi di attività lavorativa in cui i sussidi ottici possono creare svantaggi o non essere ammessi.
Le controindicazioni all’intervento comprendono tutte le distrofie e le degenerazioni corneali congenite e familiari, le alterazioni del collagene, i difetti di riparazione come la formazione di cheloidi, patologie generali come l’amiloidosi e naturalmente tutte le forme infettive a carico del segmento anteriore, e le vascolarizzazioni corneali. Tra le controindicazioni alla chirurgia rifrattiva non va dimenticato il cheratocono e tutte le forme di assottigliamento corneale come il cheratoglobo e le dellen (il rigonfiamento congiuntivale limbare è il responsabile di questa forma localizzata di assottigliamento corneale).