M.D.
numero 27, 28 settembre 2005
Management
Appropriatezza del trattamento di ansia e
depressione
di Ferdinando Pellegrino - Psichiatra, Direttore
Unità Operativa Salute Mentale Asl Salerno 1, Costa d¹Amalfi
L’allarme lanciato dall’OMS rispetto all’aumento
della disabilità legata a patologie mentali pone la necessità
di ridefinire un percorso di interventi appropriati in termini
di diagnosi e terapia, soprattutto di ansia e depressione, patologie
che rimangono sottostimate e sottotrattate
Il
superamento dello stigma nei confronti della patologia psichiatrica
rimane un obiettivo centrale del Piano sanitario nazionale 2003-2005
(GU n. 139 del 18 giugno 2003), che ha raccolto l’allarme
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità rispetto
al previsto aumento della disabilità legata a patologie
mentali, come la depressione che appare ancora sottodiagnosticata
e non trattata in modo appropriato.
Si coglie oggi l’esigenza di ragionare in termini di management
dei disturbi psichici per riflettere su tutti gli aspetti di
queste problematiche e definire un percorso di interventi appropriati
in termini di diagnosi e di terapia. Ciò presuppone l’integrazione
tout-court della salute mentale nella medicina e la piena identificazione
con i modelli scientifici della evidence based medicine (EBM),
esigenza peraltro sancita dal nuovo assetto del Servizio sanitario
nazionale.
L’appropriatezza in sanità, intesa come una misura
in cui un particolare intervento è efficace e indicato
per la persona che lo riceve, rappresenta pertanto un concetto
fondamentale della qualità professionale; nessuna forma
di accreditamento, istituzionale o professionale, può
infatti prescindere da strumenti valutativi dell’appropriatezza
degli interventi.
Ma è oggi possibile parlare di interventi appropriati
e di qualità all’interno del Servizio sanitario
nazionale?
La risposta è sicuramente positiva e riflette la profonda
trasformazione, nel processo di aziendalizzazione della sanità,
dell’agire professionale in cui la figura del medico integra
in sé competenze tecniche, psicologiche e manageriali.
Variabili della gestione clinica e sociale
Nel trattamento di patologie quali l’ansia e la depressione
l’interrogativo più frequente riguarda la possibilità
di potere gestire tali patologie in modo appropriato; si tratta
di quadri clinici tendenzialmente cronici, pervasivi, che in
alcuni soggetti possono determinare una riduzione notevole della
qualità della vita, fino a quadri in cui è richiesta
un’assistenza continuativa, sia a livello domiciliare sia
ospedaliero.
In ogni caso le variabili da gestire sono molteplici, spesso
complesse e legate a fattori non sempre prevedibili o comunque
gestibili (variabili extracliniche).
Si comprende quindi la necessità per il clinico di dovere
mediare tra istanze strettamente cliniche (percorso diagnostico
e terapeutico, monitoraggio della terapia, ecc) e altre a valenza
sociale, come la determinazione di percorsi assistenziali (codificazione
per l’esenzione dal ticket, invalidità civile, amministrazione
di sostegno), per la definizione di percorsi di qualità;
questi possono realizzarsi attraverso gli indicatori di qualità
che permettono di quantificare le performance delle varie entità
operative, al fine di valutarne i risultati e definire politiche
volte a migliorare l’efficacia e l’efficienza dell’agire
professionale.
Fasi della gestione del paziente
Da dove iniziare? Come determinare gli indicatori? Quale strategia
utilizzare per una migliore qualità assistenziale dei
pazienti con disturbi dello spettro ansioso-depressivo?
È possibile delineare da subito una traccia su cui concentrare
l’attenzione, analizzando le diverse fasi della presa in
carico del paziente, dalla fase diagnostica all’elaborazione
di un programma terapeutico personalizzato. Si può quindi
partire da alcune considerazioni.
La prima è che l’ansia e la depressione risultano
sottodiagnosticate e che vi sono dei margini di inesattezza
in termini di diagnosi differenziale, in quanto non sono conosciuti
i principali quadri descritti nei sistemi nosografici di riferimento,
come la classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici
e comportamentali (ICD-10). Questa, nonostante sia la classificazione
ufficiale del Ministero della Salute (nella versione precedente,
l’ICD-9), ha una diffusione limitata ed è scarsamente
applicata nella pratica clinica.
Un'altra considerazione deriva da alcuni studi che indicano
come la depressione, anche se riconosciuta, non viene trattata
adeguatamente e che molte prescrizioni sono inappropriate, come
forme di politerapie non razionali, non in linea con la medicina
basata sulle evidenze.
L’uso razionale e attentamente valutato dei farmaci va
infatti distinto da una politerapia ponderata male; si calcola
infatti che la frequenza di una reazione avversa da farmaci
(Adverse Drug Reaction, ADR) sia pari al 6% quando vengono assunti
due farmaci, del 50% quando vengono assunti 5 farmaci e di circa
il 100% quando vengono assunti otto o più farmaci. Ogni
anno si calcola che si verificano 106.000 ADR fatali.
Ogniqualvolta sia possibile, la terapia dovrebbe essere semplificata,
utilizzando un solo antidepressivo a dosaggi terapeutici, con
il vantaggio di avere una minore incidenza di effetti collaterali
e una probabile maggiore compliance al trattamento. Oltre che
a limitare l’uso associato e non razionale di più
antidepressivi, è altrettanto importante limitare a specifiche
situazioni cliniche, come la depressione con marcata ansia,
con sintomi psicotici o con agitazione, l’uso di benzodiazepine
e di antipsicotici in associazione agli antidepressivi.
Altri dati ancora indicano che il monitoraggio nel tempo del
paziente non è congruo, che molti pazienti depressi non
vengono trattati, che è del tutto insufficiente il rapporto
tra i Centri territoriali di salute mentale e il medico di medicina
generale, laddove è invece richiesta fattiva collaborazione
e integrazione, come dimostrano esperienze consolidate realizzate
in alcune realtà italiane.
Importanza del monitoraggio
All’inizio del trattamento con antidepressivi - e successivamente
nei tempi prestabiliti e in rapporto alle condizioni cliniche
del paziente - è infatti consigliabile effettuare un
monitoraggio basale comprensivo dei principali parametri ematochimici
(glicemia, emocromo con formula, transaminasi, funzionalità
tiroidea, ecc), una visita cardiologica e un ECG.
| Dalla
casistica personale |
| Ho
avuto modo di osservare recentemente una paziente che presentava
un¹importante alterazione dei parametri della funzionalità
epatica correlata all¹acido valproico (venivano rilevati
valori plasmatici tossici) che non veniva monitorato da
oltre due anni (ciò comporta anche responsabilità di tipo
medico-legale). Un altro caso testimonia ulteriormente l¹importanza
di un monitoraggio dei pazienti in corso di trattamento
farmacologico. Si tratta di un paziente che, nonostante
fosse in terapia antidepressiva da circa due mesi, mostrava
limitati miglioramenti sintomatologici in prevalenza sul
versante affettivo. Riferiva di sentirsi più lucido con
la mente, più interessato ai problemi quotidiani, più concentrato,
tuttavia persisteva una profonda ³debolezza² e ³tensione²
che lo poneva in una condizione di persistente abbandono
e sofferenza. Un controllo dei principali parametri ematochimici
ha evidenziato un innalzamento delle transaminasi di circa
due volte i valori normali e un quadro di ipertiroidismo.
L¹intervento dell¹endocrinologo, congiuntamente alla terapia
antidepressiva, ha consentito in breve tempo una remissione
completa del quadro clinico, a testimonianza di come sia
indispensabile la gestione congiunta di patologie in comorbidità. |
Alcune
problematiche emerse di recente dimostrano inoltre quanto sia
importante il monitoraggio dei pazienti: l’iponatremia,
che può causare quadri clinici caratterizzati da confusione,
letargia o convulsioni, nausea e crampi muscolari, è
stata descritta in associazione con la maggior parte degli antidepressivi,
sebbene sembri essere più frequente con gli SSRI; tale
effetto, più frequente negli anziani, sembra essere causato
da una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico.
Molti pazienti in trattamento con litio, con acido valproico
o con carbamazepina non eseguono gli esami richiesti (dosaggio
plasmatico del farmaco, ECG) nei tempi dovuti.
Punti di criticità
L’inappropriatezza degli interventi, oltre che essere dannosa
per il paziente, presenta anche risvolti economici. Il rapporto
nazionale su “L’uso dei farmaci in Italia” evidenzia
che vi è “una scarsa aderenza alle raccomandazioni
per il trattamento della depressione”.
È stato infatti osservato che il 60% dei soggetti trattati
ricevono prescrizioni occasionali, un dato superiore a tutte
le stime pubblicate finora. Tradotto in termini clinici questo
dato indica un utilizzo inappropriato dei farmaci antidepressivi,
non in linea con le linee guida. Indica anche che i pazienti
ricevono gli antidepressivi in assenza di una precisa indicazione,
e che anche quando vi è l’indicazione molti pazienti
non vengono seguiti.
C’è anche da chiedersi tuttavia come aiutare i pazienti
a seguire un trattamento in modo adeguato. Molti quadri depressivi
e ansiosi tendono a recidivare e a cronicizzare, la compliance
al trattamento non è facile da ottenersi e gran parte
degli sforzi del clinico devono andare in questa direzione,
in quanto è noto che la mancata risposta a un trattamento
antidepressivo in molte circostanze è dovuta all’inosservanza
da parte del paziente delle indicazioni del medico.
Scarsa attenzione viene inoltre data alle interazioni tra i
farmaci; considerando infatti che molti pazienti con depressione
o ansia assumono anche altri farmaci (antipertensivi, ipoglicemizzanti,
antiaritmici, ecc) è prioritario considerare la complessità
del trattamento in tutti i suoi aspetti.
Un ulteriore aspetto riguarda la gestione delle variabili extracliniche
con cui inevitabilmente il medico si trova a confrontarsi: la
morte di una persona cara mentre un paziente sta migliorando,
la gravità di alcuni quadri clinici rispetto alla congruità
con cui il paziente viene assistito al proprio domicilio, il
rischio di suicidio rispetto a quadri depressivi aggravati da
variabili come la separazione improvvisa del coniuge o la presenza
di conflittualità elevata con i figli o sull’ambiente
di lavoro.
In alcune circostanze vi sono precisi obblighi per il medico,
nel momento in cui si trova a gestire particolari situazioni
tali da dover ricorrere, in base anche alla recente legge sull’amministrazione
di sostegno (legge n. 6 del 9 gennaio 2004) al giudice tutelare.
Non meno importante è la correlazione con gli estremi
per l’esenzione dal ticket o per l’invalidità
civile o per i ricoveri ospedalieri, in quanto ciò può
anche tradursi nel porre limiti al diritto del paziente ad avere
un percorso assistenziale preferenziale, così come previsto
dalla normativa vigente.
Gestire con appropriatezza l’ansia e la depressione non
è quindi facile, tuttavia è opportuno iniziare
a ragionare in termini di qualità.
È verosimile che la valutazione della qualità
professionale e l’approccio al miglioramento continuo della
qualità, tramite la costruzione di “opportuni”
indicatori e la realizzazione di specifici progetti, costituiranno
nel prossimo futuro un capitolo sempre più importante
del funzionamento complessivo dei servizi sanitari.
