M.D.
numero 27, 28 settembre 2005
Focus
on
La qualità tanto evocata e così
poco incentivata
di Monica Di Sisto
La Corte dei Conti nel rendiconto sul bilancio statale non
si è limitata a lanciare un monito sul futuro del Ssn,
chiedendo una riallocazione qualitative delle risorse, ma ha
posto l’accento anche sull’importanza della qualità
della relazione assistenziale e terapeutica
Nonostante
gli sforzi fatti, la sanità delle cosiddette tre “T”
(Tetti di spesa, Tagli e Ticket) non ha dato i risultati sperati.
A metà del luglio scorso i magistrati delle casse dello
Stato hanno presentato al Parlamento la Relazione su “La
gestione finanziaria degli Enti locali per gli esercizi 2003-2004”
e la fotografia che ne emerge è quella di un bilancio
delle amministrazioni locali fuori controllo. Vincenzo Apicella,
procuratore Generale della Corte dei Conti, nella sua relazione
introduttiva al testo, ha puntato il dito contro l’efficacia
delle “tre T”, ma non si è limitato a quantificare
il disavanzo, ponendo invece l’accento anche su un problema
di qualificazione significativa della spesa: “appare improponibile
ritenere che il sistema possa essere governato solo da criteri
aziendalistici e dall’esigenza di far quadrare i conti
- ha sottolineato Apicella nel suo intervento - perché
al vertice della sua attività deve stare la centralità
della persona malata. Il problema che si ripropone non è
tanto quello di ridurre la spesa, ma di riqualificarla, operando
un più proficuo utilizzo di risorse oggi spesso mal impiegate”.
E non è solo sulle misure di governo della spesa che
è stato posto l’accento, perché i magistrati
nel proseguo del testo fanno un preciso richiamo alle responsabilità
dirette degli amministratori regionali. La Corte denuncia la
mancata applicazione degli strumenti di controllo, mettendo
in discussione il principio di capacità delle amministrazioni
regionali in termini di recupero di efficacia, efficienza e
appropriatezza delle prestazioni. Il ragionamento di bilancio,
dunque, incrocia la riflessione che sta andando avanti nel mondo
medico, in particolare nella medicina generale, sulla qualità
della relazione terapeutica, che supera il concetto di appropriatezza
per spostarlo verso quello di eccellenza.
Appropriatezza
e qualità
secondo il glossario SIQuAS-VRQ |
Appropriatezza
Grado di pertinenza delle attività assistenziali
(o delle assegnazioni delle risorse) rispetto a persone,
circostanze e luogo; queste devono essere valide ed accettabili
da un punto di vista scientifico sia per l’operatore
sanitario che per gli utenti. Di solito il termine viene
riferito al livello di intervento piuttosto che alla specifica
prestazione.
Qualità dell’assistenza
Il livello di eccellenza dichiaratamente accettato che caratterizza
l’assistenza sanitaria fornita. |
Ma
i percorsi proposti dalla politica sanitaria sono adeguati a
garantire la qualità medica, in particolare in quell’area
che ad oggi risolve l’85% del bisogno di salute espresso
dal territorio? E quali sono i percorsi in questa direzione
aperti dagli stessi medici di famiglia? Mario Baruchello, vicepresidente
della società scientifica SIQuAS-VRQ, Società
italiana per la qualità dell’assistenza italiana
ci ha accompagnato nell’analisi.
La medicina generale
In Europa la qualità è diventata uno dei cardini
di valutazione, ma anche di remunerazione del lavoro del medico
di famiglia. La SIQuAS-VRQ nel 2003 con la Carta di Portonovo
ha fissato i 12 principi, validi per l’accreditamento dei
Mmg in tutta Europa, “che possono aiutarci a calcolare
concretamente - spiega Mario Baruchello - l’efficacia del
lavoro di un Mmg, e potrebbero dunque costituire i cardini di
un nuovo sistema meritocratico”.
Ognuno dei 12 principi della Carta ha declinazioni specifiche
nella pratica del Mmg, dalla quale poter trarre una valutazione
esatta della sua capacità. “La relazione con il
paziente si può misurare - sottolinea il vicepresidente
SIQuAS -. Non solo con questionari che diano risposte emozionali,
ma in termini che aiutino a capire se come Mmg hai dato un’adeguata
risposta alla domanda della salute del tuo assistito”.
Baruchello stila una classifica di indicatori elementari che
fin da subito sarebbe possibile monitorare per una prima valutazione
della qualità del Mmg.
1. Saper raccogliere accuratamente la storia clinica di un paziente
e saper fare un esame clinico dettagliato.
2. Saper svolgere corrette indagini relativamente al quadro
presentato dal paziente.
3. Saper interpretare i dati e risolvere i problemi relativi,
per assicurare una diagnosi e un trattamento efficaci.
4. Avere un sistema di recording.
5. Gestire un corretto sistema di rapporto con la consulenza
specialistica.
6. Agire personalmente stili di vita salutari, “con una
revisione periodica della propria idoneità fisica - suggerisce
Barruchello - in particolare per quei medici con alta percentuale
di rischio professionale”.
I Mmg sono, spesso, molto più avanti delle cornici legislative
che dovrebbero promuovere l’efficacia del Ssn: “Noi
Mmg, per esempio, siamo pronti in migliaia con i nostri database
ad interconnetterci per dare continuità assistenziale
rispetto agli ospedali - lamenta Baruchello - ma lo strumento
di collegamento non ci viene fornito, né dall’azienda
né dallo Stato centrale. Così, mentre all’estero
cresce la domanda di emergency care, noi ci affidiamo alla guardia
medica o alla segreteria telefonica”.
Essenziale, secondo Baruchello, mettere a regime un sistema
di audit “che non equivale a navigare sul sito dell’Aifa
- ammonisce - aderire al programma Ecce, compilare in 10 minuti
una schedina sulla pediculosi e guadagnare un punto. Questo
è vergognoso. Come è vergognoso che io non possa
parlare con l’amministratore della mia Asl perché
si rifiuta di fare dei programmi di formazione adeguati al mio
livello intellettuale”.
La parola chiave di gran parte della qualità possibile
è condivisione, una delle “regole d’oro”
della Carta di Portonovo: “Guardando all’esperienza
britannica, dove si è partiti proprio dalla condivisione
di documenti e percorsi tra amministrazione e Mmg - continua
Baruchello - si pensava, grazie ad analisi previsionali fatte,
che su un massimo di 1.050 punti accumulabili su 153 criteri
diversi previsti dal nuovo contratto per la valutazione della
qualità del Mmg, sarebbe stato difficile per molti Mmg
arrivare anche a 700-800 e raggiungere gli aumenti economici
vincolati a questi risultati, visti i parametri di valutazione
che andavano dall’accessibilità dell’ambulatorio,
all’esperienza del medico all’approccio terapeutico.
Oggi invece, su una survey di 8.486 medici di famiglia, ispezionati
dopo l’approvazione del contratto, la media dei punteggi
raccolti si è attestata a 959. Questa è una parametrazione
importante che dimostra che si può premiare una qualità
dell’assistenza laddove la condivisione, la coerenza e
l’uniformità nella progettazione dell’assistenza
sanitaria diventano uno dei punti chiave della sanità
pubblica”.
Solo dalla soddisfazione di tutti questi principi si può
arrivare, dunque, all’appropriatezza, ossia il riferimento
di ogni azione clinica e organizzativa, a dati raccolti seguendo
il metodo scientifico. Una nota stonata: la mancanza di una
banca dati centralizzata per gli indicatori di qualità.
“L’Istituto Superiore di Sanità ha promosso
negli scorsi mesi la produzione di un documento a proposito
delle cure primarie - riferisce Baruchello - in cui si tentava
di fare un bilancio, ma i termini risultavano molto generici.
Non interessa infatti sapere se ci sia o meno un servizio di
medicina domiciliare, come ha fatto l’ISS, perché
i medici sono votati a farlo. Sarebbe stato interessante chiedere
se funziona o meno, se i cittadini siano contenti o meno, e
di quanto siano aumentate le macchine della Usl che girano per
andare nelle case dei pazienti. Esistono infiniti tentativi
per chiamare a delle forme di collaborazione e di sviluppo delle
attività in termini di qualità, ma è poco
se manca un disegno generale nazionale con il quale confrontarsi”.
La nuova Convenzione
Dalle reti locali della qualità, alle survey sperimentali
promosse dai Mmg, il tema della la qualità sembra un
grande quadro in cerca d’autore. Il primo strumento che
potrebbe condurre operativamente il sistema in questa direzione
è la nuova convenzione per la medicina generale. Ma,
sottolinea Baruchello “la convenzione è un grande
libro dei sogni e dei desideri. Anche quelle precedenti erano
pieni di buoni propositi, ma l’impressione è che
l’Italia sia ancora divisa in mille iniziative scoordinate.
Parlo anche della mia Regione, il Veneto, dove da una parte
ci sono, per esempio, l’assistenza domiciliare sviluppata
con un potenziamento sul territorio di figure professionali
d’appoggio al medico di famiglia, d’altra parte il
medico di famiglia è solo con le sue mani come 40 anni
fa. I dettati dell’ACN finiscono per diventare parole vuote
- rincara l’esperto di qualità - perché non
ci stiamo misurando su progetti concreti”.
Una delle aperture fondamentali, però, operata dalla
Convenzione è quella della trasformazione dello studio
singolo in medicina in rete o medicina di gruppo. “Con
questo passaggio non vai a sostituire il rapporto con il singolo
paziente - chiarisce Baruchello - ma in termini di efficacia
e di razionalizzazione delle risorse il Mmg deve mettersi in
rete con altri medici. E se andiamo ad esaminare gli indicatori
strutturali di qualità delle Good Medical Practice, il
metodo di lavoro di gruppo si conferma sicuramente come la base
per poter dare al paziente la competenza che molte volte è
necessaria, e che nasce dal confronto continuo culturale con
altri medici”. Vengono, al contrario, segnalate come momenti
di grandi novità le Utap ma, ironizza Baruchello “io
che ho fatto il medico condotto fino agli anni Ottanta posso
testimoniare che abbiamo distrutto questo modello ed adesso
vogliamo ricrearlo, quando credo che ci siano poche realtà
ideali nelle quali esso si possa riformulare. Ci vogliono grandi
investimenti e uno Stato che non è in grado di dare ai
medici, per esempio, un regime fiscale che consenta loro di
operare in ambulatori a tassazioni favorite, e che al contrario
dà incentivi a cottimo, come può pretendere di
mettere in piedi strutture così complesse? è un
bellissimo sogno, ma irrealistico”.
Il libro dei sogni
Non ci resta che sognare, dunque, e concediamo a Baruchello
tre desideri, per cambiare il Ssn e indirizzarlo sulla strada
della qualità totale.
1. Un progetto nazionale per la qualità che sia strettamente
collegato con l’audit che ogni medico deve essere in grado
di fare nel suo studio con strumenti semplici, computerizzati.
Il Mmg può, con semplicità e senza costi aggiuntivi,
tirare fuori indicatori di processi e di esito che diano una
valutazione della propria qualità professionale, ma anche,
indirettamente, delle strutture che gli garantiscono (o meno)
i servizi di cui avrebbe bisogno.
2. Una università quality oriented: “Per l’università
come Mmg abbiamo lavorato gratis per decine di anni - bacchetta
Baruchello - ancora oggi stiamo facendo i tutor per l’esame
di Stato, certificando la qualità del prodotto universitario,
pur entrando da vassalli perché non ci viene data la
possibilità di modificare in itinere gli strumenti docimologici.
Senza dimenticare che nessuno ci apre le porte, se non per rari
casi personali, per una carriera nella ricerca e nella didattica,
perché non ci sono fondi”. Il desiderio è
che l’università interconnetta il tema formativo
nella formazione specifica con la formazione prelaurea, perché
lo studente che si prepara a diventare un futuro medico conosca
la medicina generale, l’altra metà del cielo che
cura il 95% dei problemi di salute espressi dal territorio.
3. Premiare il merito: succede regolarmente, dalla Gran Bretagna
all’Australia, attraverso la promozione e l’incentivazione
di gruppi d’eccellenza che trascinino, in un sistema virtuoso,
via via tutti gli altri. Si può prevedere di assicurare
ai Mmg più impegnati un anno pagato all’università
per completare la formazione, un accesso preferenziale alla
didattica, alla ricerca, ma anche di garantire loro la possibilità
di effettuare prestazioni specialistiche che vengano poi riconosciute.
È necessaria la garanzia di strumenti di incentivazione,
materiali e immateriali, che contribuiscano a creare un sistema
di premi in cui, a vari livelli d’eccellenza, i Mmg siano
incentivati a qualificarsi attraverso una formazione professionalizzante
e accessibile per tutti.
