M.D.
numero 24, 29 giugno 2005
Riflettori
Come “misurare” la qualità
del Ssn?
Una risposta dovrebbe arrivare da una ricerca avviata nel
2002 dall’Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali per identificare,
sperimentare e validare un nuovo sistema di indicatori di qualità.
Unico neo del progetto l’aver concentrato la quasi totale
attenzione sui Drg ospedalieri, tralasciando il territorio.
Una
sovrapposizione delle normative nazionali e regionali ha causato,
negli ultimi tempi, l’accavallamento di diversi sistemi
di rilevazione e di indicatori per la qualità sanitaria.
Le informazioni delle quali disponiamo si concentrano, tuttavia,
su alcuni aspetti del sistema come costi, dimensioni e caratteristiche
dell’offerta, accessibilità e organizzazione dei
servizi, utilizzo delle risorse. Risultano, invece, come “non
misurabili” gli indicatori che dovrebbero servire per valutare
i risultati di salute, ma, in misura ancora maggiore, i percorsi
assistenziali. È per questo che nel 2002 l’Agenzia
per i Servizi Sanitari Regionali ha avviato, insieme a Campania,
Friuli Venezia Giulia, Lazio, Lombardia, Marche, Molise, Piemonte,
Puglia, Sicilia, Toscana, Umbria, Veneto e Trentino, con il
coordinamento scientifico dell’Università degli
Studi di Roma “Tor Vergata”, una ricerca per identificare,
sperimentare e validare un nuovo sistema di indicatori tale
da consentire la comparazione dei risultati di salute prodotti
da diversi processi assistenziali o strutture sanitarie, al
fine da identificare le migliori performance e i fattori che
consentono di raggiungere i migliori risultati.
Il progetto, denominato “Identificazione, sperimentazione
e validazione di alcuni indicatori di processo e di esito della
qualità delle attività sanitarie”, è
stato sviluppato con i fondi previsti dall’ art. 12 della
legge 502/92 che prevedeva proprio la messa a punto di indicatori
certi per il Ssn che andava a istituire. Nelle scorse settimane,
in un convegno internazionale celebratosi proprio nell’Università
romana, l’Assr ha presentato i primi risultati del percorso,
che porterà all’elaborazione di un pacchetto di
strumenti operativi sviluppati in modo da poter essere utilizzati
da parte di Regioni, Agenzie sanitarie regionali, aziende ospedaliere,
facendo riferimento ai sistemi informatici esistenti. Ma il
punto di crisi che si intravede nel progetto sta proprio nel
metodo: aver concentrato sui Drg ospedalieri tutta la base quantitativa
per la validazione della ricerca, restituendo una performance
“ospedalocentrica” dell’intero sistema, che ridà
poco o niente della qualità totale del sistema.
z Una fotografia certa ma parziale
La ricerca dell’Assr è partita scegliendo gli indicatori
dopo una vasta selezione bibliografica, una rassegna empirica
delle maggiori esperienze internazionali e una raccolta di esperienze
di implementazione nelle Regioni coinvolte nel progetto.
Gli indicatori sono stati selezionati in base a criteri:
• di evidence based medicine
• a una chiara definizione del razionale, dei criteri di
estrazione dei dati e delle modalità di calcolo degli
indicatori
• di disponibilità dei programmi di calcolo
• di possibilità di aggiornamento continuo.
In base a questi criteri è stato scelto il sistema di
indicatori proposto dalla Agency for Healthcare Research and
Quality, che è costruito, però, su database amministrativi
riconducibili alla nostra scheda di dimissione ospedaliera (Sdo).
Il secondo livello di ricerca si è basato sugli indicatori
proposti dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations, che si rivolgono alla cartella clinica e a informazioni
più approfondite. Dopo essere stati adattati alla Sdo
italiana, tali indicatori sono stati, organizzati in tre tipologie.
• Inpatient quality indicators (primo livello): che sono
la mortalità per condizioni cliniche, la mortalità
post-operatoria, i volumi di attività e indicatori di
appropriatezza.
• Patient safety indicators (primo livello): orientati
alla rilevazione degli eventi avversi.
• Preventive quality indicators (secondo livello): gli
unici utili per la valutazione dell’attività territoriale,
in quanto descrivono l’ospedalizzazione evitabile, fornendo
però una fotografia esclusivamente indiretta dei servizi
sul territorio.
La base di riferimento della ricerca è costituita da
6.682.181 ricoveri nel 2002, e da un numero simile di ricoveri
nel 2003, sui quali vengono applicati gli indicatori di I livello.
La distribuzione dei casi per età, sesso, classe di rischio
di morte e classe di severità, anche se non sono ancora
disponibili dettagli sui dati, indicano che la maggior parte
dei casi di ricoveri si concentra nelle classi a basso rischio
di morte e a bassa severità. La mortalità per
procedure in tutta Italia è altissima in queste stesse
classi: oltre l’85% dei casi si concentra su pazienti con
patologie a basso rischio di morte e a bassa severità.
Dal 20 al 25% dei pazienti, infine, è trattato in ospedali
a basso volume di attività: dati che fanno riflettere
sul ruolo fondamentale che, per i pazienti e per la performance
dell’intero Servizio sanitario nazionale, avrebbero servizi
territoriali più efficienti, e indicatori che li studiassero
più specificamente.
