M.D.
numero 22, 15 giugno 2005
Focus
on
Il Mmg, l'ospedale e gli specialisti
Mancanza di comunicazione e prescrizioni indotte sono solo
due delle criticità presenti nel rapporto tra la medicina
di primo e secondo livello che hanno dato linfa a una medicina
difensiva da parte dei medici di famiglia. Il nuovo dettato
convenzionale ha cercato di enfatizzare quanto già sancito
nel precedente ACN per ottimizzare i canali di comunicazione
diretta tra i vari livelli d’assistenza.
La
dispersione di risorse pubbliche e private la cui causa spesso
è addebitata a inappropriate prescrizioni diagnostico-terapeutiche
non dipende da un problema di cattiva formazione, di “consumismo
sanitario” oppure di mancanza di responsabilità
di sistema da parte dei medici più vicini alle famiglie
italiane.
Il corto circuito, si conviene sempre più diffusamente,
osservando i dati di resa del sistema, si verifica nel rapporto
tra paziente, medico di famiglia e ospedale, e tra paziente,
Mmg e specialista. Quando il governo clinico passa di mano,
e fa centro sull’ospedale a seguito di un ricovero del
paziente, oppure di un consulto specialistico non governato
dal Mmg, spesso è in quel momento che si verifica la
maggiore dispersione di risorse. La mancanza di comunicazione
tra medico di famiglia e struttura ospedaliera, ma anche la
pressione verso la trascrizione di prescrizioni dello specialista,
indotta dalla minaccia di revoca della scelta, sono le principali
cause di inappropriatezza e di medicina difensiva da parte dei
Mmg.
La nuova convenzione, sulla traccia di quanto dettato dal precedente
ACN, ha cercato di intervenire su questi cortocircuiti e di
creare da un lato canali di comunicazione immediati tra struttura
ospedaliera e Mmg, dall’altro di attribuire una responsabilità
diretta allo specialista sulla sua attività prescrittiva.
Una strada che anche le Regioni stanno percorrendo con crescente
convinzione.
Dati e criticità
L’assenza di una regolamentazione concordata dei rapporti
tra medici di famiglia e medici specialisti comporta dei rischi
per la qualità dell’assistenza sanitaria.
Secondo un’indagine del Centro Studi Investimenti Sociali
(CENSIS) condotta su un campione di 600 Mmg, il 28.4% dei pazienti
che presentano un disturbo che appare a loro serio si rivolgono
direttamente ad uno specialista. Una realtà già
ratificata da precedenti indagini che resta immutata.
Da un’indagine condotta dalla Società Italiana di
Medicina Generale, per esempio risulta che le richieste di consulenza
specialistica prescritte dal medico di medicina generale sono
determinate per circa il 22% direttamente dai pazienti, per
il 35% dagli stessi specialisti (di queste circa il 92% per
visita di controllo e l’8% per visita di altro specialista)
e per il 42% dai medici di famiglia.
Il 30% dei pazienti di ritorno da una visita specialistica a
carico del Ssn non sa da chi è stato visitato, nel 40%
dei casi neppure il Mmg è in grado di decifrare la firma
dello specialista, nel 20% dei casi la risposta al consulto
richiesto avviene attraverso la viva voce del paziente e più
spesso il consulto dello specialista consiste essenzialmente
nella sola prescrizione di esami o/e farmaci (Ricerca &
Pratica 1995; 11: 39).
Non a caso, la frequenza di richiesta di esami laboratoristici
in Italia è superiore a quella media rilevata negli altri
Paesi europei (Br J Gen Pract 1995, 45: 21). Anche i ricoveri
ospedalieri sono determinati per il 45% dallo specialista, per
il 33% dal medico di medicina generale, per il 18% dai pazienti
presentatisi spontaneamente in pronto soccorso e per il 3% dalla
guardia medica (Occhio Clinico 1996, 4: 37).
Riguardo alla prescrizione di farmaci, va anche rilevato che
uno su dodici anziani che afferiscono a un ambulatorio ospedaliero
o al pronto soccorso rischiano la prescrizione di un farmaco
inappropriato (Arch Intern Med 2004; 164: 305-12) oppure una
ricettazione di farmaci in difformità con le note AIFA
o le schede tecniche ministeriali. Quest’ultima prassi
porterebbe a rilevare sperimentazioni di farmaci non autorizzate
in violazione all’art. 3, comma 1, legge n. 94/1998.
Queste criticità e difficoltà di comunicazione
tra medico curante e specialista non favoriscono quella coordinazione
dei servizi che consente all’utente di percepire risposte
univoche e integrate ai suoi bisogni di salute.
Inoltre tali dicotomie sono la causa di un mal utilizzo delle
risorse sanitarie. Spetterà comunque alle Aziende sanitarie,
insieme ai medici coinvolti, migliorare istituzionalmente la
qualità della comunicazione tra sanitari ospedalieri
e del territorio. Ma attualmente l’ottimizzazione della
comunicazione e dell’interazione tra la medicina di primo
livello e quella di secondo livello è in diverse realtà
locali lasciata spesso alla sola sensibilità personale
dei singoli amministratore e medici.
Monica Di Sisto
Ottimizzare la comunicazione: cosa dice il dettato convenzionale
di Mauro Marin Medico di medicina generale, Pordenone
L’ACN 2005 all’art. 49, comma 2, afferma che i Direttori
Generali devono stabilire regolamenti per coordinare i rapporti
tra medici ospedalieri e medici del territorio, sentito il Comitato
Aziendale e i Direttori Sanitari, nelle seguenti materie:
a) dovuto accesso del medico di famiglia ai presidi ospedalieri
della stessa azienda in fase di accettazione, degenza e dimissione
del proprio paziente;
b) modalità di comunicazione tra ospedale e medico di
famiglia in relazione ai ricoveri dei propri assistiti, anche
mediante strumenti telematici;
c) rispetto da parte dei medici ospedalieri nelle prescrizioni
delle note AIFA, delle esenzioni previste dal D.M. 329/1999
e delle modalità di prescrizione sul nuovo ricettario
regionale previste dall’art. 50 della legge 326/2003;
d) rispetto delle norme di prescrizione diretta dei controlli
programmati entro 30 giorni dalla dimissione e della esenzione
per gli esami da eseguirsi in funzione del ricovero programmato.
Dimissioni protette
L’art. 49 afferma che il Direttore Generale deve garantire
che il medico di famiglia riceva la lettera di dimissione contenente
la sintesi dell’iter diagnostico-terapeutico ospedaliero
e i suggerimenti terapeutici per l’assistenza domiciliare
(comma 3), oltre ai farmaci in dimissione per evitare discontinuità
terapeutica fino alla nuova presa in carico da parte del medico
curante se le disposizioni regionali e aziendali lo prevedono
(comma 4). In caso di dimissioni protette, il medico ospedaliero
concorda col medico di famiglia gli eventuali interventi necessari
di supporto all’assistenza domiciliare (comma 5).
In ogni caso, se lo ritiene opportuno, il medico di famiglia
può accedere in tutti gli ospedali pubblici e le case
di cura convenzionate o accreditate anche ai fini di evitare
dimissioni improprie con il conseguente eccesso di carico assistenziale
a livello domiciliare, secondo l’art. 49, comma 6.
L’art 49 al comma 7 prevede la possibilità dei Direttori
Generali di costituire una commissione interaziendale tra medici
ospedalieri e medici di famiglia con il compito di esaminare
e proporre soluzioni su eventuali cause di disservizio e di
conflitto nei rapporti tra ospedale e territorio.
Questioni di responsabilità
Quando il paziente ricoverato è ancora a rischio, la
dimissione precoce comporta una responsabilità del medico
ospedaliero in caso di danno, secondo la sentenza n. 514/2004
della Cassazione Penale sezione IV, depositata il 7 giugno 2004.
Al fine di garantire una effettiva continuità assistenziale
tra ospedale e territorio come ora prevista dagli artt 49 e
51 dell’ACN 2005, va ricordato che la lettera di dimissione
deve essere messa a disposizione del paziente e costituisce
un preciso dovere d’ufficio del medico ospedaliero, ai
sensi del D.M. 28.9.1991 pubblicato in GU n. 13 del 17.1.1992.
Il Garante per la Privacy con la Circolare datata 12 giugno
2000 ha stabilito che referti e diagnosi illeggibili ostacolano
il diritto del paziente di conoscere i propri dati sanitari,
per cui è dovere degli specialisti e delle Direzioni
Sanitarie Ospedaliere assicurare risposte di consulenze e lettere
di dimissioni leggibili ed esaurienti.
Il consulto specialistico
Secondo l’art. 51 dell’ACN il medico di famiglia fa
richiesta di indagine, prestazione o visita specialistica corredata
dalla diagnosi o dal sospetto diagnostico (comma 2) e di seguito
il medico specialista formula esauriente risposta al quesito
diagnostico con l’indicazione “al medico curante”
(comma 4).
Secondo il comma 5 dell’art. 51, qualora il medico specialista
ritenga opportuno richiedere ulteriori consulenze specialistiche
o ulteriori indagini per la risposta al medico curante, formula
direttamente le relative richieste sul modulario previsto dalla
legge 326/2003.
Secondo il comma 7 dell’art. 51, le Aziende devono emanare
disposizioni per la prescrizione diretta sul ricettario regionale
da parte dello specialista di eventuali indagini preliminari
agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari
alla risposta al quesito diagnostico posto, degli accertamenti
preliminari a ricoveri o a interventi chirurgici (DM 30.6.1997
in G.U. n. 209 del 8.9.1997), nonché della richiesta
delle prestazioni da eseguire entro 30 giorni dalla dimissione
o dalla consulenza specialistica.
Gli assistiti possono inoltre accedere alle strutture pubbliche
senza la richiesta del medico curante per le seguenti specialità:
odontoiatria, ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria,
oculistica, limitatamente alle prestazioni optometriche, attività
dei servizi di prevenzione e consultoriali, secono l’art.
51 comma 6.
Normative disattese
Tutte queste norme erano già contenute nel DPR n. 270/2000
all’art. 37, commi 5 e 7, al fine di individuare le spese
ordinate dai medici convenzionati e quelle indotte dai medici
ospedalieri e responsabilizzare i veri prescrittori al rispetto
dei tetti di spesa programmati come affermava già l’art
72, comma 6, del predetto decreto. Tuttavia esse sono spesso
ancora disattese per l’assenza di un programma di vigilanza
e monitoraggio degli accordi interaziendali da parte delle Direzioni
Sanitarie, l’assenza di sanzioni agli inadempienti e l’inerzia
delle commissioni interaziendali.
Appare chiaro, quindi, che non è compito del medico curante
trascrivere esami richiesti dallo specialista. Pertanto lo specialista
abilitato all’uso del ricettario regionale ha il dovere
d’ufficio di prescrivere direttamente gli accertamenti
che ritiene necessari come parte integrante della sua prestazione,
non essendoci altro sanitario tenuto per contratto a questo
compito e abilitato all’uso del ricettario regionale e
inoltre essendo deontologicamente scorretto delegare al Mmg
improprie funzioni che esulano dai suoi compiti dovuti.
Lo specialista dipendente che intenzionalmente disattende questo
compito commette dunque una violazione disciplinare contrattuale
e ordinistica e può incorrere nel reato di omissione
d’atti d’ufficio (art. 328 CP), ipotesi che in caso
di condotta recidivante non può essere ignorata dalle
Direzioni Sanitarie come ben spiega l’art. 40 CP affermando:
non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di
impedire, equivale a cagionarlo.
Prescrizioni indotte
Il fenomeno diffuso delle prestazioni indotte diagnostiche solleva
le questioni della verifica indipendente della loro effettiva
utilità, del conseguente allungamento delle liste di
attesa per i primi accertamenti e le prime visite specialistiche
realmente necessarie, della priorità degli interventi
da finanziare, disponendo di risorse limitate e di rilevazioni
su carichi di lavoro specialistici che non sono più solo
espressione dei bisogni reali degli utenti. Emblematica in tal
senso è la consuetudine in molti ambulatori specialistici
di rilasciare acriticamente ai pazienti un lungo elenco prestampato
di accertamenti diagnostici da eseguire prima di ogni successiva
visita di controllo.
Il Consiglio di Stato, sez. IV, con sentenza n. 24/1997 ha stabilito
che il medico specialista convenzionato, a differenza dello
specialista dipendente pubblico, non ha titolo all’uso
del ricettario regionale, ma deve limitarsi a visitare il paziente
e fornire in busta chiusa la consulenza al medico curante a
cui spetta l’ulteriore gestione diagnostico-terapeutica
del paziente in regime di assistenza convenzionata col Ssn.
Il TAR Puglia con sentenza n. 6905/2004 ha invece affermato
la legittimità dell’uso diretto del ricettario regionale
da parte del medico ospedaliero dipendente per la prescrizione.
La circolare del Ministero della Sanità del 23.10.96
(in G.U. n .254 del 29.10.96) afferma che il medico ospedaliero
deve informare il paziente circa il regime di concedibilità
sul territorio da parte del Ssn dei farmaci prescritti, sia
in casi di consulenza e sia all’atto della dimissione ospedaliera.
La terapia prescritta dallo specialista nella risposta al consulto
è da intendersi solo come un suggerimento, cioè
come un consiglio non vincolante da sottoporre alla valutazione
del medico curante, in quanto unico responsabile sia della continuità
assistenziale globale del paziente e sia della trascrizione
del farmaco su ricettario regionale.
Infatti, l’art. 1, comma 4, del D.L. n. 322/96 sancisce
la responsabilità contabile personale, con il conseguente
onere di risarcimento, per il medico di famiglia che effettua
prescrizioni inappropriate a carico del Ssn anche se indotte
dallo specialista, mentre l’art. 1, comma 16, della legge
n. 724/1994 afferma l’obbligo delle Aziende Sanitarie di
denunciare all’autorità giudiziaria gli autori di
prescrizioni indebite.
Esperienze regionali
La Regione Emilia Romagna con la delibera n. 2142/2000 “Semplificazione
dell’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali”
e prima ancora la Regione Lombardia con la delibera n. 12317/1991
hanno disposto la prescrizione diretta di esami da parte dello
specialista.
La delibera lombarda aveva lo scopo di identificare e responsabilizzare
i veri ordinatori di spesa e di evitare ai pazienti il disagio
dovuto a inutili andirivieni tra ospedale e studio del medico
curante. L’applicazione di questa delibera ha fatto rilevare
tre tipi principali di condotte negli specialisti (Rivista SIMG
1996; 1: 22-23):
n adeguamento alla regolamentazione, mediante prescrizione diretta
degli esami rispettando il ruolo del medico curante (adottata
dalla maggioranza degli specialisti);
n rifiuto della regolamentazione ignorando intenzionalmente
la delibera e continuando a richiedere ai pazienti la trascrizione
di esami da parte del medico curante confinato di fatto in un
ruolo segretariale improprio;
n strumentalizzazione della regolamentazione con un’indebita
presa in carico dei pazienti anche oltre i limiti della consulenza,
prescrivendo accertamenti e altre visite specialistiche estranee
all’oggetto del consulto richiesto dal medico curante,
fissando successive visite di controllo non richieste e ripetute
ad oltranza senza che la loro utilità sia concordata
col medico curante, modificando terapie croniche concomitanti
estranee all’oggetto del consulto richiesto, autopromuovendo
un ruolo diretto dello specialista nell’ambito delle cure
primarie.
Se ospedale e Mmg si mettono in rete
È stato denominato progetto SOLE (Sanità OnLinE
www.progetto-sole.it) ed è arrivato terzo classificato
nella categoria “governo clinico” del premio per le
Eccellenze nei Servizi sanitari attribuito dal Forum Pubblica
Amministrazione per questo 2005. Il progetto SOLE vuole illuminare
i rapporti tra ospedale e territorio nelle aziende sanitarie
dell’Emilia Romagna, capofila l’Ausl di Imola, costruendo
una rete integrata con i medici di famiglia e specialisti online.
Obiettivo finale: migliorare i processi di comunicazione e facilitare
la gestione dei percorsi diagnostici. A beneficiarne saranno
innanzitutto i pazienti, per i quali diventerà più
semplice la prenotazione delle prestazioni diagnostiche, specialistiche
e dell’accettazione ospedaliera grazie all’acquisizione
automatica della ricetta elettronica inviata dal medico.
Il “Progetto Sole”, finanziato tutto con fondi interni,
costa 22 milioni di euro e rientra nell’ambito del Piano
telematico regionale. È stato lanciato con una verifica
della dotazione informatica e funzionale delle aziende coinvolte.
Successivamente sono stati creati dei gruppi di lavoro interdisciplinari
per individuare le soluzioni migliori per le esigenze delle
singole aziende. Solo al termine di questa prima fase di analisi
è stato preparato il piano di fattibilità esecutivo
che è stato approvato a giugno 2003, data effettiva di
inizio del progetto che è stato suddiviso in quattro
fasi per poter consentire ai medici e alle strutture sanitarie
in rete di gestire telematicamente una serie di attività:
n prescrizione e refertazione;
n notifica di ricovero e dimissione;
n notifiche di scelta e di revoca;
n il fascicolo sanitario del paziente e molte altre ancora.
Il tutto in assoluta sicurezza visto che il sistema è
conforme al trattamento criptato dei dati sensibili secondo
i principali organismi di controllo italiano (UNI/U72), europeo
(CEN/TC251) e internazionale (ISO/TC215, HL7) per lo scambio
delle informazioni sanitarie.
“Si è proceduto - ha spiegato Anna Darchini dell’Asl
di Imola - a integrare le anagrafiche online dei pazienti, mettere
in rete i registri dei pazienti, rendere possibile la trasmissione
elettronica di documenti clinici come ricette, referti, lettere
di dimissioni e perfino la cartella clinica”. Nel caso
in cui si abbiano più ospedali in rete e centri distrettuali
per il coordinamento dell’assistenza domiciliare integrata,
è stato scelto di avere un’unica porta applicativa
cui i medici si connettono tutti insieme.
La sperimentazione
Dopo aver raggiunto una buona omogeneità informatica
tra i diversi soggetti coinvolti, si è passati alla sperimentazione
preliminare del progetto. È stato selezionato un campione
rappresentativo di medici di famiglia sperimentatori del servizio,
ed è stata effettuata l’installazione dei software,
l’avvio e la formazione degli utenti aziendali. Grazie
a questa prima fase si è potuto collaudare il modello
ed è stata rilevata la qualità dell’utilizzazione
del sistema, in modo da verificare la necessità di eventuali
modifiche. Tra tre mesi avverrà il collaudo generale,
ma in sei aziende sanitarie è già stata attivata
la fase di verifica e il rilascio dei servizi applicativi. Su
queste aziende sono stati già completati i cicli di formazione
necessari mentre nelle restanti aziende sanitarie del territorio
sono in corso di attivazione. Lo slogan con il quale i suoi
ideatori lo hanno presentato è: “Più servizi,
meno costi, meno tempo”, ma soprattutto più appropriatezza,
nel momento in cui il medico di medicina generale può
contare su un dialogo costante (e non arbitrario, grazie all’imparzialità
del mezzo telematico) con le strutture sanitarie del territorio.
Monica Di Sisto
