M.D.
numero 21, 8 giugno 2005
Focus
on
Nuovo ACN tra polemiche e scadenze
di Monica Di Sisto
La nuova Convenzione per la medicina generale non è
stata ancora pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale e non si placano
le polemiche sulla sua effettiva agibilità istituzionale.
La certificazione negativa reiterata per ben due volte dalla
Corte dei Conti sulla sostenibilità economica dell’accordo,
e il fuoco di sbarramento di ricorsi e contestazioni legali
che Snami ha predisposto sul cammino della Convenzione, non
impedisce l’avvio delle trattative a livello regionale,
ma di certo avvelena il clima tra le parti proprio quando all’orizzonte
si profila già il riavvio delle trattative per il suo
ulteriore rinnovo, previsto a norma di legge per il 31 dicembre
prossimo.
I
presidenti
delle Regioni hanno ricevuto nell’aprile scorso una comunicazione
dalla Sisac che li informava che, a seguito dell’approvazione
della Conferenza Stato Regioni dell’intesa sugli Accordi
Collettivi Nazionali in oggetto ai sensi dell’art.2-nonies
della legge 26 maggio 2004, n° 138, di conversione in legge
del decreto legge 29 marzo 2004, n. 81, sulle proposte di ACN
per la medicina generale e per la specialistica convenzionata
(Atto di repertorio n. 2272) avvenuta lo scorso 23 marzo, la
nuova convenzione della medicina generale era pienamente esecutiva.
“La pubblicazione dei testi sulla Gazzetta Ufficiale -
si leggeva infatti nella comunicazione - non costituisce più
atto decisorio, ma soltanto un atto informativo (…)”.
La Corte dei Conti, tuttavia, è tornata per la seconda
volta a esprimere certificazione negativa sulle previsioni economiche
della Convenzione.
| Cosa
non va per la Corte dei Conti |
1.
Non sono stati riconosciuti i recuperi dell’inflazione
reale per il biennio 2002-3 a differenza del personale contrattualizzato.
2. Non c’è la sostenibilità degli oneri
contrattuali adottata
dalla Sisac.
3. Non v’è certezza della copertura finanziaria
sotto il profilo
della compatibilità e sostenibilità con i
vincoli di bilancio.
4. Il finanziamento della spesa sanitaria doveva essere
di più
di 90 miliardi di euro non solo per il 2007, ma anche
per gli anni precedenti.
5. I dati di preventivo, relativi al quarto trimestre 2004,
evidenziavano una spesa di 88.934 milioni di euro a fronte
delle entrate delle Regioni pari a 85.484 milioni di euro,
con un disavanzo di 3.500 milioni. |
Le
rimostranze dello Snami
Lo Snami, che si sta opponendo con tutti i mezzi a questo nuovo
ACN, è preoccupato in particolare per due aspetti.
“Il primo punto - ha spiegato il tesoriere Mauro Martini
- riguarda la mancanza del recupero dell’inflazione nel
nuovo contratto per i medici convenzionati. Il secondo è
allarmante: come possono le Regioni sopperire al pagamento degli
onorari dei medici, se già il disavanzo sanitario delle
Regioni, è di oltre 11,1 miliardi di euro per gli anni
2001-2003?”.
Riaprire le trattative per la convenzione della medicina generale:
è la richiesta dello Snami, che con questo obiettivo
ha inviato formale diffida al coordinatore Sisac Luigi Covolo,
al presidente del Consiglio Silvio Berlusconi, al presidente
della Conferenza Stato-Regioni Enrico La Loggia, ai ministri
della Salute Francesco Storace, dell’Economia Domenico
Siniscalco, del Lavoro e delle politiche sociali Roberto Maroni
e ai presidenti delle Regioni e delle Province Autonome di Trento
e Bolzano. A tutti si chiede di “operare per la riapertura
delle trattative per il contratto dei Mmg, continuità
assistenziale, medicina dei servizi, emergenza sanitaria territoriale
(118), secondo quanto prevede la legge in seguito alle inequivocabili
certificazioni e prese di posizione della Corte dei Conti, che
ha fornito per ben due volte il suo parere negativo alla nuova
Convenzione”.
Anche il presidente della FNOMCeO, Giuseppe Del Barone, intervenendo
al recente Congresso Nazionale Snami a Paestum ha puntato il
dito contro l’ACN: “Che la riforma degli Ordini porti
il nome di Vietti o di Nania il risultato non cambia: la sanità
sembra debba dipendere per la sua parte ‘devoluta’
dalle Regioni e centralmente dal ministero di Grazia e Giustizia.
Sono stato 8 volte assessore a Napoli e per molti anni presidente
dell’Ordine di quella città, ma ero orgoglioso soprattutto
del rapporto medico-paziente che ero riuscito ad instaurare.
Quando questo si trasforma in un rapporto medico-équipe,
che cosa diventerà? Non vedete che oggi si cerca di svuotare
l’importanza del medico, di snaturare anche il suo valore
e peso politico?”
Fimmg: l’altro punto di vista
Commentando le obiezioni e le iniziative dello Snami, Mario
Falconi, segretario nazionale della Fimmg, ha ammesso: “Mi
fanno ridere - riferendosi in particolare all’iniziativa
del referendum presso i medici - perché io ho girato
almeno venti capoluoghi per spiegare il dettato del nuovo ACN,
facendo assemblee, e i medici non hanno contestato i risultati
che abbiamo ottenuto, anzi. Questa è una grande Convenzione,
anche dal punto di vista economico. Direi persino migliore di
quella passata”.
“Rafforzare ancora il territorio - ha dichiarato Falconi
a M.D. - è inoltre un passaggio obbligato, non è
una scelta virtuosa per la parte pubblica, considerato l’invecchiamento
della popolazione e l’aumento delle patologie croniche.
O si fa così o non ci sarà più una medicina
per il cittadino. Segnalo che c’è un ritardo cronico
della politica su tutto quello che c’è tra il domicilio
e il ricovero: l’assistenza domiciliare, le RSA, ma anche
gli ospedali di comunità sono assolutamente insufficienti.
Bisogna, dunque, avere in futuro l’attenzione di investire
culturalmente, senza ripensamenti, sul territorio, ma anche
di riorganizzare gli ospedali a domanda mutata. In Italia in
questo momento non servono tanti reparti di pediatria o tante
chirurgie; piuttosto, pensando a una popolazione anziana, la
riabilitazione, la fisioterapia e il potenziamento di day hospital
e day surgery. Questo consentirà anche al Mmg di lavorare
meglio avendo un quadro chiaro e completo di ciò che
potrà offrire ai propri pazienti per la tutela della
loro salute”.
Lo stesso Mario Falconi, per assopire la contrapposizione sindacale,
si è chiesto di recente se gli avversari del nuovo accordo
non potessero “scegliere di restarsene con la vecchia convenzione.
La formula è già applicata da decenni in Canada
e prende il nome da un insigne giudice della Corte suprema canadese
mortono nel 1969, Ivan Rand”. Un’ipotesi che ha trovato
convergenza nello Snami che, per bocca del suo segretario, Roberto
Carlo Rossi, ha auspicato l’applicabilità della
formula “Rand”:
“Il medico di famiglia - ha augurato - dovrebbe avere l’opportunità
di poter scegliere di mantenere il vecchio ACN con i compensi
adeguati agli aumenti per il recupero dell’inflazione”.
Una scadenza troppo vicina
Qualunque sia il destino delle iniziative di blocco della nuova
Convenzione, i mesi passano e bisogna riflettere sul fatto che
al 31 dicembre 2005 sarà già scaduta.
Lo Snami utilizza questi mesi per mettere a punto l’ipotesi
di un nuovo articolato documento convenzionale. Al primo posto
pone la libertà del medico, che si traduce nella “possibilità
di aderire o meno alle forme più esasperate di organizzazione
del suo lavoro. Le realtà in cui ciascuno di noi opera
- ha spiegato il presidente onorario Roberto Anzalone al Congresso
di Paestum - sono enormemente diversificate e necessariamente
diverso dovrà essere possibile il modo di organizzarle.
Tutte le forme nuove di proposta organizzativa, in prima istanza
le UTAP, dovranno essere realizzate solo dove realmente necessarie
e comunque in modo da non pregiudicare la libertà del
cittadino di mantenere il suo rapporto paziente-medico e a quest’ultimo
la libertà di poter consigliare sempre al suo paziente
quanto ritiene di meglio utile per lui. L’adesione all’iniziativa
deve essere libera. Non deve essere in nessun caso penalizzante
non aderire a progetti non condivisi”. La richiesta s’accompagna
alla necessità di incentivare le forme più semplici
di cooperazione tra i medici per poter arrivare alla diffusione
sempre maggiore delle possibilità di lavoro in gruppo
o in rete, ma soprattutto di salvaguardare e non penalizzare
la possibilità di quel medico che vorrà o dovrà
necessariamente lavorare da solo.
Requisiti, presupposti
e proposta
La pre-condizione, tuttavia, è quella di impedire “che
non vengano chieste ulteriori prestazioni e impegni gravosi
e rilevanti - ha chiarito Anzalone - senza che preventivamente
la parte pubblica sia in grado di garantire il pagamento di
quanto dovuto, soprattutto quando sarà demandata alla
contrattazione periferica a livello regionale e aziendale una
larga fetta dell’accordo. È evidente che ciascuno
di noi ha ben presente l’importanza della sostenibilità
economica dell’operato dei medici da parte del Servizio
sanitario nazionale, ma è nostro convincimento che questo
lo si ottiene molto di più con la professionalità
del medico e non obbligandolo all’interno di norme difficilmente
rispettabili. Eviteremo così che il cittadino che vede
il suo medico sfiduciato dall’Asl ricorra a iniziative
di tipo spontaneo e privatistico, qualche volta addirittura
al di fuori della correttezza scientifica. Se noi riusciremo,
con norme condivise, a far sì che il medico si senta
davvero al centro di quel governo clinico di cui è sempre
stato depositario e che si vuole contrabbandare come governo
economico dei costi, riusciremo a risparmiare sull’inutile
e a mettere a disposizione del necessario tutte le risorse che
occorrono.”.
La proposta pratica più originale è quella di
prevedere in Convenzione un referendum tra i medici per l’approvazione
del prossimo testo: “In un paese dall’antica democrazia
come il Regno Unito - ha spiegato Roberto Carlo Rossi - la British
Medical Association (BMA) sottopone la bozza ai medici, che
lo votano o meno”. Una pratica che si spera sbarchi presto
al di qua della Manica.
Le incognite dell’unità e della rappresentatività
Intersindacale della dipendenza e del convenzionamento addio:
dalle vertenze regionali in corso fino alla prossima trattativa
convenzionale, l’ambizione della categoria medica di presentarsi
compatta al tavolo negoziale va in cantina. Prevedibilmente
Snami ha annunciato nel suo ultimo Congresso nazionale di Paestum
che per il prossimo futuro correrà da solo: “Essendo
troppo lontane le condizioni programmatiche sindacali - ha spiegato
il presidente Piergiuseppe Conti - sarebbe stato difficile poter
continuare percorrendo la stessa strada. Non siamo contrari
all’idea che solo l’unità sindacale dei medici
potrebbe ottenere risultati molto soddisfacenti, ci dobbiamo
però arrendere davanti all’evidenza delle difficoltà
di una unione di interessi che ora non c’è”.
Le porte per un’alleanza strategica con la Fimmg non sono
però del tutto chiuse: “Con i sindacati della medicina
generale - ha spiegato Conti - sarà necessario, se possibile,
pur prendendo tutti i contatti utili, non ritrovarci come è
successo a metà dicembre scorso, in condizioni di dovere
dissentire e vedere gli altri fare fughe in avanti. Con la Fimmg
ritengo siano possibili solo accordi su qualche punto, ma ci
rendiamo conto che non è possibile un accordo su tutto:
le diversità sono ancora molte e sostanziali”.
L’attenzione ai numeri
Come impedire una scontata fragilizzazione della propria posizione
negoziale? Snami pensa a una “strategia lillipuziana”.
“Le posizioni concettuali e di programmazione di alcuni
dei sindacati medici minoritari - ha chiarito Conti - non sono
in molti casi diverse dalle nostre. A mio avviso potrebbe essere
molto utile cominciare a parlarne. Per alcuni settori, per esempio
la dipendenza, ritengo sia possibile arrivare a una convergenza
tale da permetterci di avere anche una maggiore rappresentatività.
Per tutti gli altri settori si potrebbe tentare un accordo di
tipo federativo su alcuni temi di carattere generale.
Perché una tale attenzione ai numeri e perché
cresce il timore di isolamento da parte di quei sindacati che
hanno espresso la linea uscita sconfitta nelle recenti trattative
per il rinnovo della Convenzione? Perché presso la Sisac,
dove si è ricominciato a chiarire le condizioni essenziali
per riaprire il confronto istituzionale dopo l’approvazione
della nuova Convenzione, quando già all’orizzonte
si profila la sua scadenza al 31 dicembre prossimo e la ripresa
della trattativa, si è acceso un forte conflitto tra
i due maggiori sindacati della medicina generale sulla “consistenza
associativa” delle formazioni sindacali.
Il conflitto nasce dall’articolo 22 della nuova Convenzione,
e in particolare sulla data in base alla quale i sindacati debbono
“contarsi” perché si stabilisca la rappresentatività.
E tutto si gioca su un solo giorno di differenza. Secondo l’articolo
22 la “consistenza associativa è rilevata in base
alle deleghe conferite alle singole aziende da singoli medici
convenzionati per la ritenuta del contributo sindacale. La decorrenza
della delega coincide con le ritenute effettive accertate alla
data del primo gennaio di ogni anno” e “per le trattative
disciplinate dall’art. 8 Dlgs 502/92 e successive modificazioni,
la consistenza associativa è determinata sulla base dei
dati riferiti all’anno precedente a quello in cui si procede
all’avvio delle trattative per il rinnovo dell’ACN”.
Ma secondo il presidente Sisac, Luigi Covolo, la rappresentatività
- continua lo Snami - avrebbe dovuto valere al 31 dicembre dell’anno
precedente l’inizio delle trattative, mentre per altri
la tesi era che la rappresentatività doveva essere intesa
al primo gennaio dell’anno precedente. “La differenza
d’interpretazione di un solo giorno ovvero 31 dicembre
o primo gennaio può essere così sostanziale -
ha denunciato Snami - c’è chi infatti ha paura del
giudizio dei medici che non danno più fiducia ad una
compagine sindacale e quindi vuole fotografare la rappresentatività
più lontano nel tempo. C’è invece chi non
ha paura del giudizio dei colleghi e desidera che la rilevazione
sia quanto più vicina nel tempo ovvero al 31 dicembre”.
Sisac, in realtà, motiva la propria scelta con il volere
contare su un quadro più consolidato possibile della
consistenza associativa di ciascun sindacato.
Le scelte delle Regioni
In attesa di una definizione condivisa di rappresentatività,
lo scontro diventa più acceso perché ci sono Regioni
che, a prescindere dalla consistenza di ciascuno, escludono
dall’articolazione locale della trattativa chi ha deciso
di non sottoscrivere la Convenzione nazionale. È successo
per la prima volta in Veneto, dove la Regione non ha invitato
Snami alla discussione del preliminare per il livello regionale
della nuova Convenzione. Snami ha presentato a riguardo una
diffida e un ricorso appellandosi all’art. 39 della Costituzione
italiana, che tutela l’attività sindacale, e alla
Convenzione stessa, che in nessun comma sancisce che le organizzazioni
sindacali non firmatarie dell’Accordo siano escluse dalla
trattativa e stipula degli Accordi Regionali e aziendali.
