M.D. numero 20, 1 giugno 2005

Pratica medica
Un infarto sottovalutato in Pronto Soccorso
di Primino Claudio Botta - Medico di medicina generale, Vernate (MI)

Carlo, mio coetaneo e compagno di giochi d'infanzia, si presenta in studio per un problema di insonnia: lamenta risvegli continui e un sonno "disturbato". Non è un paziente semplice: seppure giovane è diabetico da anni, in terapia ipoglicemizzante orale, con un difficile controllo della malattia per una sua sregolatezza di fondo; è anche in terapia antipertensiva con buon compenso. Propendo per un'insonnia occasionale motivata da problemi familiari (la moglie è stata ricoverata recentemente per un'epatopatia grave da abuso da alcol) e prescrivo una benzodiazepina a emivita ultrabreve.

Dopo quindici giorni mi telefona la moglie: il marito si è recato al Pronto Soccorso di un piccolo ospedale per una dispnea con modesta tossicola, che è stata attribuita a un episodio bronchitico. Per una consuetudine di stretta collaborazione col centro ospedaliero, telefono al collega di turno, che conferma la natura bronchitica della dispnea e prescrive antibiotici e mucolitici.

La visita domiciliare

La sera seguente un messaggio in segreteria telefonica riporta una chiamata del paziente.
Noto la voce affaticata e decido di recarmi al suo domicilio. Rilevo una modica dispnea e modesti crepitii sparsi, ma all'obiettività toracica la SaO2 è 93% al cammino.
Decido per l'invio urgente al Pronto Soccorso di un centro ospedaliero più grande del precedente per l'esecuzione dell'elettrocardiogramma. Nel frattempo somministro aspirina.
z Errore in Pronto Soccorso
Dopo circa due ore un medico del Pronto Soccorso mi chiama irritato perché non ravvisa la necessità dell'ECG: rispondo di rinviarmi il paziente, perché avrei eseguito io stesso l'indagine nel mio studio, ma nel frattempo gli consiglio di riflettere bene sulla sua valutazione.
Il collega ci ripensa e il giorno seguente una telefonata del direttore sanitario dell'ospedale mi ragguaglia sul fatto che il paziente aveva avuto un esteso infarto anteriore e ora si trovava in Unità coronarica. Si scusava per l'inesperto ma supponente cardiologo, promettendo un'azione disciplinare.
Il paziente è stato dimesso dopo due mesi con tre by-pass e una frazione di eiezione del 30%.

Commento

Non credo che il sospetto clinico sia solo una questione di intuito: i medici, in modo particolare il medico di medicina generale, nella formulazione della diagnosi devono essere guidati dalla possibilità "a priori" delle malattie.
La stima della probabilità di malattia, mutuata dalla logica del teorema di Bayes, deve essere come un faro nel magma sintomatologico della medicina delle cure primarie.
In un paziente diabetico di lunga data, in cattivo compenso, iperteso, un'insonnia per difficoltà respiratoria e dispnea improvvisa, anche se modica e povera di altro corredo sintomatologico, deve far sospettare un infarto miocardico.
Il giovane collega cardiologo ha imparato che tutti gli strumenti tecnologici, a partire dal semplice elettrocardiogramma, sono solo armi spuntate se non si ha la consapevolezza dei bersagli.

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