M.D. numero 19, 25 maggio 2005

Terapia
I disturbi comportamentali nella demenza
di Mauro Marin - Medico di medicina generale, Pordenone

Vi sono diverse contraddizioni rispetto alla terapia dei disturbi comportamentali nella demenza. Per esempio, farmaci raccomandati dallčEBM non hanno la specifica indicazione nella scheda ministeriale oppure sono soggetti a piano terapeutico specialistico

Con il progredire della demenza aumenta il rischio di comparsa di disturbi del comportamento, che spesso inducono le famiglie a ricoverare gli anziani in residenze protette. Comuni manifestazioni sono l’agitazione, i deliri, l’insonnia, le condotte aggressive e diversi comportamenti socialmente inappropriati.
È sempre necessario assicurare un ambiente tranquillo e organizzato che stimoli la socializzazione, oltre a diagnosticare e curare fattori precipitanti come disidratazione, ipossia, ictus, infezioni, ipoglicemia, altre alterazioni metaboliche, traumi fisici e psichici, intossicazioni o astinenza da farmaci e alcol. Spesso però questo non basta per controllare subito l’agitazione e l’aggressività, che possono nel frattempo essere causa di insonnia e traumi dannosi ai dementi o agli altri ospiti in case di riposo. È necessario quindi ricorrere all’uso almeno temporaneo di farmaci, limitando l’uso delle benzodiazepine che per il loro effetto sedativo possono aumentare il rischio di cadute traumatiche.
Secondo la medicina basate sulle evidenze (EBM) promossa del ministero della Salute, possono essere utili nel trattamento dei disturbi comportamentali in caso di demenza i seguenti farmaci di provata efficacia: carbamazepina o risperidone od olanzapina o sodio valproato, mentre non risulta sufficientemente documentata l’efficacia dell’aloperidolo (Clinical Evidence 2003; 2: 83-4).
Recentemente è stato però rilevato che risperidone e olanzapina aumentano il rischio di eventi cardiovascolari (JAMA 2005; 293: 596-608), per cui in diversi Paesi europei il loro uso viene autorizzato solo per il trattamento della schizofrenia (BIF 2004; 14-15). Inoltre una recente revisione della letteratura ha dimostrato che la percezione di una migliore efficacia e tollerabilità di risperidone e olanzapina rispetto al meno costoso aloperidolo non è supportata da dati scientifici (BMJ 2004; 329: 75-9).
Un confronto tra risperidone e aloperidolo, a basso dosaggio medio di 1 mg/die, ha evidenziato una loro sostanziale equivalenza in termini di comparsa di effetti collaterali extrapiramidali e in termini di efficacia: il 50-60% dei soggetti trattati rispondevano dopo 12 settimane di cura (Neurology 1999; 53: 946-55).

Osservazioni dell’AIFA

Sulla base di questi dati, l’Agenzia Italiana del Farmaco ha pubblicato alcune osservazioni (BIF 2005; 1: 34).
• La terapia farmacologica dei disturbi del comportamento nei dementi va iniziata solo dopo aver escluso che tali disturbi non siano effetti collaterali di terapie farmacologiche in corso o sintomi di condizioni cliniche da diagnosticare e curare e solo dopo aver attuato gli interventi possibili per garantire un ambiente tranquillo e un’assistenza adeguata al paziente.
• I dati su efficacia e tollerabilità di clozapina, risperidone, olanzapina e quetiapina negli anziani dementi sono ancora piuttosto limitati (Drugs Aging 2005; 22: 39-54).
• Non sono prevedibili gli effetti di un farmaco sui disturbi del comportamento del singolo paziente in quanto gli studi clinici danno solo indicazioni parziali difficili da trasferire nel contesto assistenziale specifico in cui ogni medico si trova ad operare.
• La riconosciuta importanza di integrare la ricerca con l’esperienza reale della pratica clinica ha motivato l’AIFA ad attivare un sistema di monitoraggio delle prescrizioni di psicofarmaci in collaborazione con la sezione di Psichiatria dell’Università di Verona.

Contraddizioni

In queste osservazioni l’AIFA non menziona l’utilità del più costoso citalopram nel trattamento dei disturbi del comportamento nei dementi, sebbene citi il riferimento bibliografico che ne segnala l’efficacia terapeutica (JAMA 2005; 293: 596-608).
Nell’edizione 2003 di Clinical Evidence vengono raccomandati nella terapia dei disturbi comportamentali dei dementi anche la carbamazepina e il sodio valproato, i soli due farmaci raccomandati dall’EBM, prescrivibili direttamente dal medico di famiglia senza il piano terapeutico dello specialista. Ma questi due farmaci non hanno la specifica indicazione clinica in scheda ministeriale a causa di una legge obsoleta ma vigente, secondo cui le indicazioni per la registrazione di un farmaco sono proposte dal produttore e non possono essere integrate autonomamente dal Ministero in base alle prove della medicina basata sulle evidenze. Così l’AIFA raccomanda al medico di prescrivere ciò che non può prescrivere, dato che è obbligo attenersi alle indicazioni delle schede ministeriali.

Studi di efficacia

Il valproato e la carbamazepina sono efficaci nel controllare agitazione, insonnia, aggressività e ansia negli anziani con demenza (Encephale 1999; 25: 169-74).
Il valproato si è dimostrato efficace sia nel controllo dell’agitazione sia nel rallentare la progressione del declino cognitivo nella demenza di Alzheimer (Adv Drug Deliv Rev 2002; 54: 1567-77).
L’efficacia e la tollerabilità della carbamazepina è stata documentata a 400 mg/die in anziani trattati a domicilio (Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 400-5) e a 300 mg/die in uno studio randomizzato su 51 pazienti ricoverati in casa di riposo (Am J Psychiatry 1998; 155: 54-61).

La demenza negli anziani e il contesto assistenziale
La prevalenza di demenze nei soggetti ultraottantacinquenni è stimata intorno al 30% (N Engl J Med 2004; 351: 56-67).
Nelle case di riposo per anziani si stima che circa il 60% degli ospiti siano affetti da demenza, di cui i 2/3 di tipo Alzheimer.
L’ingresso in residenze protette di per sé può causare nell’anziano un disorientamento, in quanto determina la perdita della dimensione individuale e l’adattamento a una dimensione collettiva che comporta condizionamenti, omologazione con ritmi e orari e spesso anche la perdita di riferimenti familiari e ambientali abituali.
Questi cambiamenti possono aggravare il disagio conseguente alle perdite inevitabili nell'età avanzata (perdita di persone significative, perdita di ruoli sociali, perdita di sicurezza economica, perdita di riferimenti ambientali, perdita di autonomia motoria, dell’udito e della vista), favorendo la comparsa di disturbi comportamentali. La comprensione di queste condizioni è necessaria per offrire un’assistenza empatica. Ma essa richiede una specifica formazione ed esperienza del personale a continuo contatto con gli ospiti e la presenza di animatori esperti nella gestione degli anziani dementi. Questa esigenza spesso
si scontra con un contesto in cui l’attenzione ai costi di gestione determina carenze di servizi strutturati e di formazione del personale ausiliario, che è anche soggetto a frequente sostituzione da parte di nuovi assunti inesperti a causa di demotivanti basse retribuzioni e stress da ritmi e turni di lavoro usuranti.
Per la cura delle demenze sono stati proposti numerosi trattamenti riabilitativi e tra questi la terapia di orientamento alla realtà (ROT) ha dimostrato maggiori prove di efficacia sulla funzione cognitiva (Clinical Evidence 2003; 2: 82-3), ma non è ancora applicata sistematicamente in tutte le strutture per anziani. La valutazione e il monitoraggio clinico dei dementi mediante “Rating Scales” consente una comparazione standardizzata del quadro clinico in tempi differenti.
Per i pazienti con demenza vengono istituiti all’interno delle residenze protette più organizzate i nuclei Alzheimer, reparti specializzati nell’assistenza e riabilitazione dei dementi.