M.D.
numero 19, 25 maggio 2005
Riflessioni
Qualità delle cure: difficile da valutare
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)
Prendendo spunto dalle contestazioni mosse allo studio dell¹ISS
sulla sopravvivenza dopo intervento di bypass aortocoronarico,
si evidenzia quanto sia delicata la valutazione comparata della
qualità delle cure, anche quando si considerano parametri certi
ed endpoint forti
All’inizo dell’anno l’Istituto
Superiore di Sanità (ISS) ha diffuso i dati di uno studio
triennale, svolto su scala nazionale con la collaborazione di
64 centri cardiochirurgici, pubblici e privati, sulla sopravvivenza
a breve termine (30 giorni dall’intervento) dopo bypass
aortocoronarico (BPAC). Lo studio ha monitorato 34.310 interventi
di BPAC isolato effettuati tra gennaio 2002 e settembre 2004,
dai quali è emersa una mortalità media pari al
2.61%, in linea con i dati della letteratura internazionale.
Ne è scaturita una graduatoria che vede i centri collocati
tra i due estremi di mortalità, vale a dire meno dell’1%
(8 centri) e oltre l’8%. Sono stati escluse le strutture
con meno di cento interventi in 6 mesi e quelle che avevano
“perso” al follow-up più del 5% degli operati.
Nella valutazione, a detta dell’ISS, si è tenuto
conto “della complessità di ogni singolo evento
chirurgico, sono stati inseriti 13 parametri di rischio individuale
pre-operatorio come per esempio, il diabete, l’età,
la funzionalità ventricolare, la dialisi o l’arteriopatia”.
Nonostante la preventiva condivisione del protocollo e del metodo
di analisi della casistica, lo studio BPAC è stato contestato
dalla Societa Italiana di Cardiochirurgia (SIC) e dal Collegio
dei Professori Universitari di Cardiochirurgia.
Il dissenso è venuto pubblicamente alla luce il 15 aprile
quando, sui principali quotidiani nazionali, è comparso
un annuncio a pagamento con le contestazioni della SIC che,
pur avendo collaborato alla ricerca, denunciava “l’illiceità
della gestione dei parametri utilizzati” e una presunta
selezione dei pazienti anziani, che in alcune strutture non
verrebbero operati per evitare il rischio di un eccesso di mortalità
post-operatoria. È ovvio che le reazioni più risentite
sono venute dai centri con mortalità più elevata.
I responsabili dei centri d’eccellenza, dal canto loro,
hanno sottolineato che la diffusione di graduatorie simili a
quelle elaborate dall’ISS è prassi comune all’estero,
mentre i metodi statistici utilizzati garantiscono l’affidabilità
dei dati.
Una lezione su cui riflettere
Qual è l’insegnamento che scaturisce da questa complessa
vicenda?
Come già notava alla fine del 1600 sir William Petty,
medico naturalista, economista, uno dei padri della statistica:
“Misurare è il primo passo per migliorare”.
A questo elementare principio metodologico non si possono sottrarre
coloro che intendono valutare la qualità del proprio
lavoro per introdurre cambiamenti migliorativi, in relazione
per esempio agli esiti delle cure mediche o chirurgiche e dei
processi assistenziali. Ai fini però di una corretta
valutazione qualitativa un’altra procedura risulta non
meno importante della misurazione, ovvero la comparazione e
il confronto dei dati scaturiti dalle misurazioni, nel nostro
caso i dati di mortalità dopo intervento di BPAC. Infatti
nella sua essenza la valutazione, per esempio sulla qualità
delle cure, deriva dal confronto tra diverse fonti. Come sottolinea
un altro naturalista, l’antropologo inglese Gregory Bateson,
l’informazione è il prodotto della differenza che
emerge dal raffronto tra i medesimi dati provenienti, per esempio
nel nostro caso, dai centri sparsi per la penisola.
Questo confronto può essere di due tipi: temporale interno,
qualora siano comparate le stesse informazioni, rilevate in
tempi diversi, oppure esterno quando il confronto avviene con
altre strutture. Nel gergo manageriale queste operazioni sono
definite benchmarking. Tuttavia, affinché il confronto
tra i vari centri sia alla pari, e non soggetto a bias statistici,
occorre che la casistica affrontata sia omogenea. Infatti performance
diverse si possono spiegare con un diverso mix di gravità
dei pazienti afferenti: centri con casitica più “difficile”
avranno probabilmente una mortalità più elevata
rispetto a quanti operano una “selezione” (cream screaming)
dei candidati al BPAC, effettuando spesso interventi clinicamente
inappropriati su pazienti con basso rischio di base. Proprio
per ovviare a tali distorsioni, i ricercatori dell’ISS
hanno adottato un metodo statistico (risk adjustement) che tiene
conto dei potenziali fattori distorsivi, correlati ai diversi
case mix, in grado di influenzare il tasso di sopravvivenza.
Tenendo conto di tale vicenda, risulta quindi evidente che,
per esempio, dovranno essere prese con le pinze tutte le iniziative
che si propongono di valutare l’appropriatezza delle prescrizioni
sulla base di parametri puramente economici, come sono le medie
della spesa farmaceutica contenute nei report recapitati periodicamente
al Mmg.
