M.D. numero 19, 25 maggio 2005

Pratica medica
Uno strano caso di morbo di Crohn
di Nicola Mauro - Medico di medicina generale, Castelmella (BS), AIMEF

Donna di 30 anni, con storia clinica familiare negativa per patologie croniche, da sempre sottopeso, affetta da ernia iatale da scivolamento con esofagite da reflusso e gastrite cronica da reflusso biliare e da lieve prolasso mitralico.
Nell’agosto del 2004 si presenta nel mio ambulatorio riferendo diversi sintomi che persistono da alcuni giorni: diarrea giornaliera, algie addominali, febbricola, calo ponderale e astenia.


Iter diagnostico
Prescrivo subito una serie di indagini diagnostiche.

  • Ricerca sangue occulto nelle feci: positiva.
  • Esami ematochimici: aumento dei globuli bianchi (14.900); negativa la ricerca per malattia celiaca.
  • Colonscopia: presenza di un dolicocolon, mucosa normale in tutti i tratti esaminati.

In base al referto della colonscopia l’iter diagnostico si interrompe. Nel frattempo la paziente non accusa altri sintomi e riferisce di sentirsi bene.
Nel gennaio 2005, a seguito di algie lombari intense, la paziente si reca in Pronto Soccorso dove viene posta diagnosi di “sospetta colica renale” e gli viene consigliato di effettuare una TAC.

  • TAC lombare: a livello L5-S1 protrusione paramediana sinistra che impronta il sacco e impegna parzialmente il recesso laterale. Non evidenza di calcolosi renale.
  • Esami ematochimici: modico aumento dei globuli bianchi (12.200) e aumento delle piastrine (517.000).

Persistendo la sintomatologia colitica con calo ponderale progressivo decido per il ricovero ospedaliero, dove vengono effettuate una serie di indagini di approfondimento.

  • Ecografia addome superiore: nella norma.
  • TAC addome-pelvi: due piccoli linfonodi di poco superiori a 1 cm in sede aorto-cavale e paraortica sinistra al di sotto del piano degli ili renali. Numerosi piccoli linfonodi nel ventaglio mesenteriale.
  • Ecografia delle anse intestinali: a carico delle anse del colon trasverso sembra osservarsi discreto ispessimento delle pareti (4.5 mm), ipoecogene, con discreta riduzione del lume. Il dato si estende sino alla flessura epatica. Analoghi reperti si osservano in corrispondenza della fossa iliaca destra in sede mediana-paramediana, a questo livello verosimilmente di pertinenza dell’ileo.
  • Esofagogastroduodenoscopia: gastropatia edematosa diffusa; duodenopatia iperemica con edema bulbare.
  • Esame istologico: mucosa duodenale con incremento patologico dei linfociti intraepiteliali (lesione tipo I di Marsh).
  • Pancoloscopia: emorroidi di primo grado.
  • Esame istologico: mucosa colica con segni morfologici da prolasso mucoso a livello rettale.
  • Scintigrafia ossea: modestissima maggiore quota di radioattività potrebbe essere documentabile all’interno della piccola pelvi (regione del sigma), tuttavia tale reperto appare troppo modesto per ipotizzare una malattia infiammatoria intestinale in fase attiva.
  • Scintigrafia ossea trifasica: rimaneggiamento osseo del ginocchio destro con maggiore interessamento della testa tibiale, accompagnato da fenomeni flogistici. Segni indiretti di ipervascolarizzazione dei tessuti molli dell’emibacino destro, nella porzione media-inferiore e pelvica, segno scintigrafico riferibile a processo flogistico nella sede indicata.
  • Clisma del tenue: presenza di due diverticoli a profili netti, il maggiore di circa 2 cm a carico della prima ansa del digiuno subito a monte del Treitz.
  • Artrocentesi ginocchio destro ed esame del liquido sinoviale: fibrino-purulento. Cristalli assenti (reperto infiammatorio).

Diagnosi e terapia alla dimissione

Malattia infiammatoria cronica intestinale (?); artrite del ginocchio destro.
La paziente viene dimessa con esenzione del ticket per morbo di Crohn e la seguente terapia: cortisonici, inibitori di pompa protonica, sulfasalazina, terapia marziale e acido folico.

Ulteriori indagini

A un mese dalla dimissione la paziente esegue, presso un altro ospedale, un’endoscopia capsulare.
n Endoscopia capsulare (figura 1): numerose aree di denudazione focale dei villi (A, B) e pliche giganti, di aspetto pseudopolipoide, congeste ed edematose (C, D). È visibile un’afta isolata. Il quadro descritto non è di univoca interpretazione, essendo riscontrabile sia nella malattia di Crohn sia in condizioni infiltrative del piccolo intestino.
Si consiglia tipizzazione istologica mediante enteroscopia push-type.

  • Enteroscopia push-type: quadro endoscopico di flogosi del duodeno e del digiuno di non univoca interpretazione, da rivalutare dopo l’esame istologico.
  • Esame istologico: frammenti di mucosa del piccolo intestino sede di modesta flogosi cronica lievemente attiva, priva di carattere di specificità.
  • Ulteriore esame istologico (in altra sede): frustoli di mucosa intestinale con incremento focale dei granulociti eosinofili, possibili indicatori di un danno iatrogeno-farmacologico della mucosa. Non elementi morfologicamente riconducibili a localizzazione di malattia di Crohn.
Nel marzo 2005 la paziente effettua una nuova valutazione gastroenterologica; riferisce riduzione notevole del dolore addominale, peso stabile e regressione della febbricola e delle artralgie diffuse.
Viene posta, a questo punto, diagnosi di “sospetta malattia di Crohn”.
Dopo pochi giorni viene effettuato ulteriore controllo internistico e viene posta diagnosi di spondiloartrite sieronegativa e riserva per malattia cronica intestinale. Proibito l’uso dei Fans.

COMMENTO

Il morbo di Crohn è caratterizzato da una patogenesi complessa, come impegnative sono la diagnosi e la sorveglianza della malattia nel tempo. Tralasciando la patogenesi, vorrei semplicemente spostare l’attenzione sull’iter diagnostico, che negli ultimi anni è diventato molto complesso, se non addirittura “contorto”.
Trascorrono mediamente tre anni dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi; già questo dato è significativo per quanto riguarda la difficoltà di diagnosi di questa malattia decisamente “infida”.Inoltre il quadro clinico non si correla in modo netto con il dato di laboratorio: solitamente è presente un’anemia a genesi multifattoriale, da perdita cronica di sangue e malassorbimento di ferro e/o malassorbimento di vitamina B12 (secondario a infiammazione dell’ileo terminale); è presente una leucocitosi; VES e PCR sono elevate nei pazienti con malattia in fase attiva.
Ma è la diagnostica strumentale che si è rinnovata con l’avvento di nuove tecniche che hanno o stanno per soppiantare le precedenti. Rimane obbligatorio un esame radiologico delle prime vie digestive con studio seriato dell’intestino tenue (potrebbe essere utile per mettere in evidenza ulcerazioni, stenosi e fistole).
L’indagine colonscopica o il clisma opaco risultano utili per evidenziare possibili ulcere aftoidi e aree
di mucosa con infiammazione alternate ad aree di mucosa indenne.Un ruolo decisamente prioritario ha assunto l’ecografia addominale, anche se la tecnica risente ancora molto dell’esperienza dell’operatore che la effettua.
Una metodica nuova e promettente è l'endoscopia capsulare, utile soprattutto quando l’esame colonscopico
e l’esame duodenoscopico non sono dirimenti.
Ulteriore diagnostica più recente è costituita dall’enteroscopia push-type e in questo caso è importante l’esame istologico.
Ma nel caso della mia paziente neppure con questa tecnica si è arrivati a tipizzare la patologia da cui è affetta.